Doct@r, no corresponde drenar abscesos en el centro

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Te sugerimos que en forma complementaria a esta actualización repases las enviadas el 26 de marzo de 2013. Las encontrarás en nuestro blog: http://www.actualizacionesparamedicos.wordpress.com
(Hacer click en los títulos de abajo para ir a los posts)

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En la enfermería nos espera Débora, presenta una colección purulenta de 4cm de diámetro aproximado en muslo derecho. Patricia y Mario se adelantaron y comenzaron con “la compresión manual de la lesión”.

Luego de realizar la evaluación clínica de la paciente decidís drenar quirúrgicamente el absceso, pero tus compañeros no acuerdan en llevar a cabo este procedimiento en el centro de salud.

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  • ¿La conducta que tomaron Patricia y Mario es la correcta?
  • ¿Qué tipo de lesiones podemos abordar en el primer nivel?
  • ¿Tu centro de salud es un lugar adecuado para realizar este tipo de intervenciones? ¿Qué requisitos mínimos debe cumplir?
  • ¿Estás entrenado para realizar el procedimiento?

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En general pueden abordarse en el primer nivel de atención aquellas lesiones menores de 5 cm de diámetro ubicadas en tejidos superficiales o estructuras fácilmente accesibles en la piel y los tejidos subcutáneos.

Los procedimientos de cirugía menor donde nunca se penetran cavidades corporales cerradas no precisan de un quirófano convencional. En realidad pueden realizarse en cualquier espacio limpio, siempre que se garantice la existencia de tres pequeñas áreas estériles:

  • El campo quirúrgico donde se interviene.
  • La mesa instrumental adecuadamente cubierta.
  • Las manos enguantadas del o los interventor/es.

Los lugares donde se realiza la exploración física o alguna dependencia multiuso (salas de curaciones o de  observación, etc.) convenientemente preparados son lugares aptos para este tipo de prácticas[1].

Aumentar la capacidad resolutiva del primer nivel de atención implica, entre otras cosas, poder realizar procedimientos simples y de bajo riesgo en el centro de salud.

¿Qué tipo de lesión presenta Débora?

Un absceso es una colección de pus localizada en una zona anatómica concreta, pueden producirse dentro de cavidades preexistentes (quistes por ejemplo) o generarse por la propia destrucción infecciosa de los tejidos provocada por gérmenes piógenos. En el caso de los abscesos cutáneos el pus se acumula dentro de la dermis y en tejidos más profundos de la piel.

El germen más frecuentemente involucrado en este tipo de infecciones es el Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR)[2].

A continuación te brindaremos datos epidemiológicos en relación al SAMR facilitados por el Servicio de Antimicrobianos del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas(INEI)-ANLIS “Dr Carlos G. Malbrán”.

MRSA-ARG-Corso1-modificada

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Los gérmenes pueden ingresar desde el exterior a través de:

  • Alteraciones en la piel (heridas, erosiones, punciones, etc.)
  • Conductos anatómicos naturales (por ejemplo: obstrucción de glándulas sebáceas en axila).
  • Diseminación hematógena a través del sistema circulatorio.

Los abscesos se manifiestan clínicamente como nódulos o masas eritematosas, dolorosas, calientes y fluctuantes, con frecuencia coronadas por una pústula y rodeadas por inflamación.

La presencia de fluctuación es lo que diferencia un absceso de un flemón, en éste último el material purulento es escaso y, por tanto, el abordaje terapéutico será diferente. Por ello es fundamental detectar la fluctuación (sensación táctil de líquido a la palpación exterior del absceso), tanto para el diagnóstico como para el tratamiento, pues indicará además  la zona en la que habrá que realizar la incisión[3].

La ecografía puede ayudar en el diagnóstico, y ser útil para medir las dimensiones de la colección.

Manejo en la consulta

Siempre que un paciente presente una masa purulenta accesible, el trata­miento debe ser el drenaje quirúrgico (apertura y evacuación de su contenido). En las fases inflamatorias precoces (si no se detecta fluctuación) la intervención se demora indicando al paciente tratamiento antibiótico y aplicación de compresas calientes[4].

En lesiones de hasta 5 cm de diámetro el solo drenaje sin antibióticos adicionales puede ser suficiente para la cura[5], particularmente en pacientes inmunocompetentes, sin signos de infección sistémica, a los que se les puede realizar un adecuado drenaje y seguimiento[6].

El drenaje de un absceso es una técnica sencilla que se puede realizar en cualquier efector del primer nivel de atención de forma ambulatoria, con escasas complicaciones si se conoce la técnica. No obstante, en algunos casos está contraindicado el drenaje en el Primer Nivel, será entonces cuando habrá que derivar al paciente al segundo nivel asistencial[7].

Se derivarán al segundo nivel asistencial aquellas colecciones purulentas:

  • De gran tamaño que necesiten desbridamiento amplio en quirófano.
  • Ubicadas en el triángulo nasogeniano (posible infección del seno cavernoso). Estas lesiones representan riesgo de flebitis séptica y extensión intracraneal a través del seno cavernoso.
  • Abscesos periamigdalinos, retrofaríngeos y parafaríngeos.
  • Abscesos de región anterior y lateral de cuello (pueden corresponder a quistes congénitos).
  • Abscesos de mano (excluyendo paroniquias).
  • Abscesos perianales profundos (fluctuación al tacto rectal por encima del esfínter anal),
  • Abscesos adyacentes a vasos vitales o nervios (por ej.: Nervio facial, carótida, arteria femoral).
  • Abscesos múltiples, recurrentes e interconectados.
  • Abscesos grandes (> 5 cm por palpación o ecografía).
  • Abscesos micóticos (ya que no deben ser tratados con incisión y drenaje).
  • Angina de Ludwig (celulitis del piso de la boca).
  • Abscesos mamarios, particularmente aquellos cercanos a la areola y el pezón.
  • Los pacientes con trastornos de la coagulación subyacente (deben  someterse a la corrección de su coagulopatía antes del procedimiento),
  • Niños o adultos con lesiones extensas que requieran sedación y anestesia parenteral para manejar el dolor.

Diagnósticos diferenciales

  • Malformaciones vasculares. Los abscesos localizados en las cercanías de los vasos sanguíneos principales deben diferenciarse de aneurismas o malformaciones vasculares por medio de la clínica (por ej.: presencia de soplo o disminución de pulsos distales) o incluso solicitando una ecografía doppler.
  • Miasis: se caracteriza por el antecedente de picadura de insecto, la formación de un nódulo que genera dolor, y la presencia de drenaje de pequeñas cantidades de líquido serohemático.
  • Panadizo herpético: el panadizo herpético (infección del dedo por el virus del herpes simple) ocurre como una complicación de la infección primaria por herpes oral o genital, a través de una herida en la piel. Además del eritema, la hinchazón y el dolor, el panadizo herpético se caracteriza por la presencia de lesiones pustulosas o vesiculares. Los pacientes también pueden experimentar fiebre y linfadenitis con adenopatías axilares o epitrocleares. El estudio citológico de Tzanck puede revelar células gigantes multinucleadas.
  • Hidradenitis supurativa: enfermedad inflamatoria crónica recidivante que afecta a las glándulas apocrinas. Debe tenerse en cuenta en cualquier paciente que se presenta con forunculosis recurrente de la ingle, las nalgas y las axilas. La hidradenitis supurativa puede estar asociada a abscesos cutáneos multiples y recurrentes. El tratamiento depende de la extensión de las lesiones, comprende desde antibióticos tópicos hasta la cirugía.
  • Enfermedades de transmisión sexual que puedan cursar con adenopatías inguinales supurativas (granuloma inguinal, cancroide, linfogranuloma venéreo).
  • Esporotricosis linfocutánea. Infección micótica. El drenaje de la lesión no tiene olor y no es groseramente purulento.
  • Enfermedad por arañazo de gato: algunos pacientes pueden desarrollar ganglios que supuran, la incisión y drenaje debe evitarse.

Como regla general la incisión y drenaje no está indicado para estas enfermedades.

Procedimiento

El material quirúrgico necesario es similar al que se emplea para la reparación de heridas cortantes:

Procedimiento

Preparación de instrumentosPreparación del campo instrumental. El sitio en el cual se realizan estas intervenciones debe limpiarse diariamente, incluyendo la desinfección de las superficies quirúrgicas (mesa, carritos, camilla, etc.). Los materiales e instrumentos que se emplean directamente en la intervención han de estar rigurosamente estériles. Antes de cada intervención los materiales a utilizar deberán presentarse en el carro de instrumental (que se encontrará cubierto previamente por un paño estéril), usted dejará caer en el carro (directamente desde sus envases) los materiales a utilizar, luego del lavado apropiado de manos  y con las mismas enguantadas ordenará dichos elementos en el carro.

Preparación de los profesionalesPreparación de los profesionales. El profesional deberá tener las mangas de su bata retraídas hasta el codo, para evitar contaminaciones  del campo (la ropa no es estéril como en las intervenciones mayores). Uso sin excepción de guantes estériles, siendo aconsejable el uso de mascarilla nasobucal y anteojos de protección. Si el paciente es portador conocido de virus de hepatitis o VIH, el uso de doble guante reduce a la mitad el inóculo en caso de pinchazo[8].

Preparar al pacientePreparación del paciente. Los procedimientos menores no están exentos de posibles situaciones de emergencia. Debemos obtener una historia clínica completa (indagando sobre problemas de cicatrización, trastornos hemorragíparos, alergias y riesgo de endocarditis). Los pacientes con riesgo hemorragíparo (anticoagulados o con coagulopatía preexistente) no deben ser intervenidos en el primer nivel, los compuestos con aspirina deberían evitarse de 7 a 14 días antes y hasta 2 a 7 días después [9] y como norma general, no resulta necesario ningún laboratorio previo. En caso de riesgo de endocarditis bacteriana puede ser necesario el uso de profilaxis antibiótica. Explicar  el procedimiento al paciente, advertirle sobre la posibilidad de   formación posterior de una  cicatriz  antiestética e incluso con queloide,  además de que el absceso puede recurrir. Firma de consentimiento informado por escrito.

Lavado y desinfección. Si existe suciedad evidente en la piel de la zona de intervención el procedimiento se inicia con lavado cuidadoso de la zona y desinfección posterior, utilizando povidona yodada, realizar movimiento en espiral del centro a la periferia, hasta colorear un área de la piel mayor del orificio del campo fenestrado que se utilizará.

anestesiaAnestesia local de la zonaLa anestesia en la zona del absceso rara vez se utiliza. La infiltración del anestésico local es dolorosa y poco efectiva en zonas inflamadas por abscesos,  donde el pH suele ser ácido. En general una incisión certera de drenaje es más efectiva que muchos pinchazos de intentos de anestesia. En el interior del absceso no tiene ningún sentido infiltrar anestesia local y la anestesia tópica local carece de toda efectividad.

bisturi1Incisión. Debe realizarse una incisión lineal simple (paralela a las líneas de menor tensión de la piel)  en la zona de máxima fluctuación del absceso (generalmente corresponde al centro de la lesión), orientándola  en el eje mayor de la colección (evitando incidir el piso del absceso y  la zona de tejido inflamatorio circundante  para no producir un sangrado importante).

La incisión debe ser rápida con un bisturí puntiagudo (Nº 11), cortando completamente la piel que cubre el área de fluctuación durante la salida de la hoja del bisturí  (“el bisturí se introduce pinchando y se retira cortando”). Para evitar el temblor inherente a esta maniobra, la mano que sujeta el mango del bisturí debe reposar sobre el paciente (como si escribiera sobre su piel), mientras que la mano contraria tensa la zona de corte.

Cuando comience a salir el material purulento se pude ayudar con la compresión de la piel de alrededor, dirigiendo la presión hacia la zona de incisión (no hacia planos profundos)

La incisión debe ser lo suficientemente amplia como para  permitir un correcto drenaje de la cavidad  y la introducción posterior de una pinza hemostática  que logre explorar la misma  y romper loculacines.

Recoger muestra para cultivo principalmente en pacientes:

– Inmunocomprometidos (DBT, VIH, etc.).
– Edades extremas.
– Pacientes a los que se indicará antibióticos orales.
– Infección local severa o con signos de enfermedad sistémica.
– O que no responden al tratamiento inicial.

Desbridamiento: Tras la salida espontánea de material acumulado, se explora introduciendo en la cavidad una pinza hemostática (kocher), abriéndola y cerrándola en el interior del absceso en todas las direcciones para romper posibles loculaciones y eliminar completamente el tejido necrótico. Realizar la maniobra cuidadosamente ya que se dañan vasos subcutáneos (pueden producirse hemorragias que requieran un vendaje compresivo) y puede ser muy doloroso para el paciente requiriendo más infiltraciones de anestésico. En general cuando el absceso es pequeño no hace falta debridar,  si el absceso es de gran tamaño lo mas conveniente sería derivar al paciente a un centro de mayor  complejidad.

Lavado de la cavidad: Este paso puede ser  doloroso, advertir al paciente y respetar sus tiempos.  Se lavara la cavidad con solución fisiológica en una jeringa y luego con una mezcla con 50 por ciento agua oxigenada, 50 por ciento povidona yodada.

Colocación del drenaje: con ayuda de las pinzas Kocher, se colocara dentro de la cavidad una gasa empapada en povidona yodada (o un “rubber” que es un recorte  de guante de latex) la cual se extraerá en la siguiente curación. Los abscesos cierran por segunda intención. En abscesos mayores de 5 cm de diametro, pacientes inmunodeprimidos y abscesos pilonidales se recomienda que luego del lavado de la cavidad se realice un “packing” (llenado cuidadoso de  la cavidad del absceso con gasa esteril o gasa yodoformada o con hidrofibra) para evitar el cierre prematuro de sus bordes (el llenado con mucha fuerza puede causar necrosis de tejidos). Dejar una parte de la gasa en el exterior para posibilitar el drenaje de material purulento[10].

Cura local. Cura oclusiva con gasas y apósitos estériles.

Evaluar la necesidad de suero y vacuna antitetánica.

Curas diarias: el paciente debe regresar a las 24 hs de realizado el drenaje para realizar las curaciones del herida. Se retirara el drenaje, se lavara la cavidad del mismo modo que la primera vez y se colocara  de nuevo el drenaje, hasta que deje de salir material purulento. Las curas, lavando la cavidad y colocando nuevamente el drenaje  deben ser frecuentes para impedir el cierre precoz de la incisión antes de que cure el absceso.

Se recomienda el tratamiento adicional con antibióticos sistémicos para el manejo de abscesos en las siguientes situaciones
  • Enfermedad extensa o severa (múltiples sitios de infección) ó rápida progresión asociada a celulitis.
  • Signos o síntomas de enfermedad sistémica.
  • Enfermedades asociadas (por ej.: diabetes) o inmunodepresión.
  • Edades extremas.
  • Abscesos en áreas de difícil drenaje (por ej.: cara, manos, genitales), perianales.
  • Asociación a flebitis séptica.
  • Escasa respuesta a la incisión y drenaje.

Pautas de alarma. Consultar nuevamente en caso de:

  • Fiebre o equivalentes febriles.
  • Reacumulación de pus en la zona.
  • Aumento del dolor o enrojecimiento.
  • Aumento de la inflamación.
Complicaciones

Son raras, se producen por el drenaje inadecuado de material purulento o por procedimientos demasiado agresivos

  • El drenaje inadecuado puede generar extensión local del proceso, causando osteomielitis, tenosinovitis, tromboflebitis séptica, fascitis necrotizante o fístulas.
  • Un drenaje demasiado agresivo puede dañar nervios y vasos, y producir bacteriemia.

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  • Los procedimientos de cirugía menor, donde nunca se penetran cavidades corporales cerradas no precisan de un quirófano convencional.
  • En general pueden abordarse en el primer nivel de atención aquellas lesiones menores de 5 cm de diámetro ubicadas en tejidos superficiales o estructuras fácilmente accesibles  en la piel y los tejidos subcutáneos.
  • Siempre que hay una masa purulenta accesible, el tratamiento debe ser su evacuación física, es decir, el drenaje[11].
  • El drenaje de un absceso es una técnica sencilla que se puede realizar en cualquier efector del primer nivel de atención de forma ambulatoria, con escasas complicaciones si se conoce la técnica.
  • Si el paciente es portador conocido de virus de hepatitis o VIH, el uso de doble guante reduce a la mitad el inóculo en caso de pinchazo.
  • Los pacientes con riesgo hemorragíparo no deben ser intervenidos en el primer nivel de Atención.

Revisores

Dr. Andrés Kasparian. Especialista en cirugía general (UNC)
Doctor en medicina y cirugía
JTP (Prof asistente) en cátedra de cirugía UHC l (HNC)
Prof. Adjunto Cátedra de Fisiología Humana. Fac. Cs. Méd. UNC

Dra. Beatriz Carballeira. Médica clínica. Hospital El Cruce Néstor Carlos Kirchner y Hospital de Alta Complejidad en red. Florencio Varela.

Agradecemos a la jefa de Servicio Antimicrobianos del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas (INEI) – ANLIS Doctor Carlos Malbrán, Alejandra Corso, por su buena disposición y por facilitarnos material para esta publicación.

Referencias:

[1] Olmos Carrasco, O., Caballero Martinez, F. (2012). Problemas de la piel y el tejido subcutáneo. Capítulo 31, Volúmen 2. En Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° edición. España: Editorial Panamericana (pag 1345).

[2] Pulia MS, Calderone MR, Meister JR, Update on management of skin and soft tissue infections in the emergency department. CurrInfectDisRep (2014) 16:418 DOI 10.1007/s11908-014-0418-9.

[3] Del Amo López, R., Díez García, M. Drenaje de un Absceso. (2012). Sociedad Española de medicina Familiar y Comunitaria. Semfic.

[4] Olmos Carrasco O, Caballero Martinez F. (2012). Problemas de la piel y el tejido subcutáneo . Capítulo 31, Volúmen 2. En  Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° edición. España: Editorial Panamericana (pag 1361).

[5] Lee, M.C., Rios, A.M., Aten, M.F. (2004). Management and outcome of children with skin and soft tissue abscesses caused by community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus.Pediatr Infect Dis J.

[6] Stryjewski, M.E., Chambers, H.F. (2008). Skin and soft-tissue infections caused by community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. ClinInfectDis.

[7] Vázquez Lima, M.J., Casal Codesido, J.R. Guía de actuación en urgencias. 3.a edición.

[8] Olmos Carrasco, O., Caballero Martinez, F. (2012). Problemas de la piel y el tejido subcutáneo . Capítulo 31, Volúmen 2. En  Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° edición. España: Editorial Panamericana (pag 1349).

[9] Olmos Carrasco, O., Caballero Martinez, F. (2012). Problemas de la piel y el tejido subcutáneo . Capítulo 31, Volúmen 2. En  Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° edición. España: Editorial Panamericana (pag 1349).

[10] Butler, K. (2010). Incision and Drainage. In: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5th ed, Roberts, JR, Hedges, JR (Eds), Saunder Elsevier, Philadelphia. p.657.

[11] Del Amo López, R., Díez García, M. Drenaje de un Absceso. (2012). Sociedad Española de medicina Familiar y Comunitaria. Semfic.

Bibliografía

  • Del Amo López, R., Díez García, M. Drenaje de un Absceso. (2012). Sociedad Española de medicina Familiar y Comunitaria. Semfic.
  • Kronfol, R., Downey, K. (2013). Technique of incision and drainage for skin abscess. UpToDate.
  • Olmos Carrasco, O., Caballero Martinez, F. (2012). Problemas de la piel y el tejido subcutáneo. Capítulo 31, Volumen 2. En  Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° edición.
  • Menéndez Ancelovici, Marcela. (2006). Problemas quirúrgicos frecuentes. Sección 19. Procedimientos comunes en Cirugía menor, 200. Rubinstein, A., Terrasa ,S., Medicina Familiar y Práctica clínica Ambulatoria. Segunda edición. Panamericana.
  • Fitch, T., Manthey, D., McGinnis, H., and colls. (2007). Abscess Incision and Drainage. New England Journal of Medicine.

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7 pensamientos en “Doct@r, no corresponde drenar abscesos en el centro

  1. Muhisimas gracias por la informacion es muy interesante y util a la vez para poder mejorar la atencion a los pacientes.Espero que sigan mandando esas valiosisimas informaciones. Los saludo muy atentamente. Dra Mabel Urueña

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  2. Pingback: “Cefalexina ya no se usa para infecciones de piel…” | Actualizaciones para Médicos del Primer Nivel de Atención

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