Profilaxis antibiótica para infecciones urinarias en niños ¿algo cambió?

Gabriel finaliza hoy el tratamiento antibiótico de su primera infección urinaria (IU). El paciente tiene 2 años, no presenta antecedentes personales ni familiares de importancia y actualmente se encuentra asintomático. No realizó ningún estudio de la vía urinaria.

• ¿Han cambiado las indicaciones sobre profilaxis antibiótica para niños que cursaron IU?
• ¿Qué posibilidad tiene un niño de desarrollar una nueva infección urinaria por bacterias resistentes luego de tomar antibióticos en forma profiláctica?
• ¿Qué conducta tomás en el caso de Gabriel?

Antes de introducirnos en el tema recordemos que:

• Las IU son frecuentes en la infancia y representan la tercera causa de infección en esa población luego de las respiratorias y gastrointestinales[1], y aunque el pronóstico es favorable en la mayoría de los casos, es necesario identificar aquellos pacientes con riesgo de daño renal permanente y progresivo.
• El agente etiológico más frecuentemente aislado es la Escherichia Coli (80 al 85 por ciento).
• En lactantes y niños pequeños, las manifestaciones clínicas de las IU son inespecíficas (síndrome febril prolongado, detención o desaceleración de la curva ponderal, rechazo del alimento, vómitos y/o diarrea)[2].
• En el paciente con sospecha de IU y análisis de orina positivo el tratamiento antibiótico empírico se iniciará inmediatamente, con el objetivo de prevenir la urosepsis y el daño renal.
• El antibiótico de elección para el tratamiento del episodio debe estar guiado por los patrones locales de resistencia. Se sugieren cefalosporinas de 1º o 3ª generación como agentes orales de primera línea en el tratamiento de la IU en niños sin criterios de internación[3].

• La Amoxicilina y la Ampicilina no se recomiendan rutinariamente debido a la alta tasa de resistencia a Escherichia Coli; lo mismo ocurre con trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX).
• El reflujo vesicoureteral (RVU) es la anomalía que más frecuentemente se asocia a IU, en 1/3  de los casos  tiende a resolver espontáneamente.
• En caso de IU recurrente es importante investigar y tratar la presencia de disfunción miccional y/o estreñimiento ya que pueden estar asociados.
• La indicación de profilaxis antibiótica pretende evitar recurrencias y lesiones renales que puedan producir hipertensión arterial e insuficiencia renal.

Hasta hace un tiempo la utilización de antibióticos para prevenir recurrencias de IU  y  cicatrices renales en los niños era incuestionable. Actualmente con el aumento de la resistencia antibiótica esto está en revisión, los antibióticos son un factor de riesgo para el desarrollo de resistencia bacteriana y  el uso no selectivo de profilaxis antibiótica es una de las causas de este problema[4].

Analizaremos el tema valorando:

• Las situaciones o factores de riesgo relacionados con IU, recurrencias y cicatrices renales en los niños, para seleccionar aquellas circunstancias en las cuales sería pertinente la indicación de profilaxis.

Factores de riesgo relacionados con el reflujo vesico ureteral (RVU)

• Existen factores hereditarios o genéticos en relación al reflujo. Es así que 66 por ciento de los hijos de padres que padecieron la enfermedad sufrirán de ella, y un tercio de los hermanos de pacientes portadores del reflujo también la tendrán.
• Un 17 por ciento de las dilataciones renales prenatales corresponden a reflujo vesico ureteral, habitualmente de grado IV o V, de preferencia varones, y asociado en un porcentaje importante a displasia renal, denominándose reflujo congénito o fetal[5].

Se consideran factores de riesgo para presentar IU[6]:

• Las anomalías del tracto urinario que favorecen el enlentecimiento del flujo de orina (especialmente alteraciones en la ecografía prenatal).
• La fimosis en niños o la fusión de labios menores en las niñas.
• La disfunción miccional y el estreñimiento.
• Vejiga neurógena y la nefrourolitiasis.
• Vulvovaginitis/balanopostitis/oxiuriasis.
• Enfermedades inmunosupresoras (recordar también el uso prolongado de corticoides y la administración previa de antibióticos).
• La instrumentación de la vía urinaria.

El desarrollo de cicatrización renal se ha asociado con: ITU febril recurrente. Retraso en el tratamiento de la infección aguda. Disfunciones miccionales  y el estreñimiento. Malformaciones obstructivas. RVU (IV y V)[7].

La guía práctica de la AAP (del inglés American Academy of Pediatrics) no recomienda antibióticos profilácticos después de la primera ITU febril en niños de 2 a 24 meses. Sin embargo, si la cistouretrografía miccional (CUGM) se realiza y demuestra reflujo vesicoureteral (RVU) grado IV o superior, se sugiere la profilaxis antimicrobiana[8].

El Instituto Nacional del Reino Unido para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) indica que la profilaxis antibiótica no debe ser recomendada rutinariamente en los niños después de su primera infección urinaria, pero puede estar justificada después de ITU recurrente[9].

La Guía de Infección Urinaria de la SAP (Sociedad Argentina De Pediatría) filial Córdoba selecciona para profilaxis antibiótica a los niños con infección urinaria recurrente y aquellos casos de RVU grado IV o Superior.

La Asociación Española de Pediatría en sus protocolos actualizados sobre infección urinaria en la infancia argumenta que la profilaxis antibiótica no solo no previene la tasa de recurrencia en niños con tracto urinario normal y RVU leve, sino que puede aumentarla, y asociarse con un mayor riesgo de gérmenes resistentes en Itu posteriores[10]. Puede mantenerse la recomendación de profilaxis en niños menores de 2 años con ITU febril hasta finalizar los estudios de imagen (cuando están indicados) así como en niños con RVU de grado IV-V[11].

Luego de analizar todo lo expuesto (teniendo en cuenta que se necesitan aún más estudios para definir el tema) y en acuerdo con la comisión de pediatría de la SADI (Sociedad Argentina de Infectología) concluimos en que sería prudente indicar profilaxis en las siguientes situaciones:

• Neonatos y lactantes después del primer episodio de IU hasta descartar patología anatómica o funcional (en niños mayores la indicación se basa en los factores de riesgo y patologías asociadas que detallamos abajo).
• Pacientes con transplante renal.
• Inmunocomprometidos.
• Disfunción miccional, mientras mejora el patrón de la misma.
• IU recurrente hasta completar estudios.
• Diagnóstico antenatal de anomalía vía urinaria mientras se completa estudio.
• RVU dilatado, RVU Grado IV o mayor, dilatación de la vía urinaria con sospecha de obstrucción.
• Uropatías como mega uréter primario, válvula de uretra posterior, doble sistema colector si se asocia a RVU y otros casos según indicación del especialista.
• Sondaje temporal luego de una cirugía. Se recomienda mantener profilaxis antibiótica durante las 72 horas posteriores a la CUG (cistouretrografía) aunque ésta sea normal, para evitar IU secundarias al procedimiento.

En cuanto a la elección del antibiótico deberemos tener en cuenta los patrones de resistencias locales y seleccionar los antibióticos de menor espectro de acción para evitar la aparición de  resistencias.

La conducta a tomar ante RVU grado I a III, es la que presenta mayor dificultad, se evalúa caso a caso,  lo importante es tratar las causas que predisponen a IU recurrente.

Medidas generales orientadas a reducir las recurrencias de IU:

• Mantener un adecuado aporte de líquidos para conseguir un vaciado vesical frecuente.
• Corregir los factores favorecedores locales (mala higiene genitoperineal, vulvovaginitis, balanitis, sinequias, fimosis, etc.).
• Evitar irritantes locales (ropas ajustadas, baños de espuma, cremas, etc.).
• Prevenir o corregir el estreñimiento.
• Limitar el uso de antibióticos de amplio espectro para otros procesos intercurrentes.
• En la disfunción del tracto urinario inferior se pueden precisar otros tratamientos como anticolinérgicos y/o técnicas de biofeedback[12].

• El uso no selectivo de la profilaxis antibiótica empeora claramente el problema de la resistencia bacteriana.
• Los antibióticos a largo plazo parecen reducir el riesgo de repetición de infección urinaria sintomática, pero el beneficio es pequeño (alrededor del 8 por ciento).
• Los resultados de la administración prolongada de antibióticos pueden causar infecciones urinarias por gérmenes resistentes al antibiótico aplicado.
• En líneas generales no está indicado realizar profilaxis en primeros episodios  de IU y de indicarla se aconseja no extenderla más de 3 a 6 meses. Se considera importante instruir a los padres para que consulten en cada nuevo episodio febril para descartar IU.
• El reflujo RVU y la disfunción miccional e intestinal son factores de riesgo de infección urinaria recurrente, especialmente cuando se presentan combinados.

Saludos cordiales.

Revisores: José Montes & Mónica Moyano, coordinadores de la Comisión de Infecciones en Ped. de Sociedad Argentina De Infectología (SADI).

Referencias

[1] Dra. Kopitowski, Karin. Infecciones urinarias en la infancia. Comunidad APS. . Comunidad de Atención Primaria de la Salud para educación y consulta.  Fundación MF.
[2] Dra. Kopitowski, Karin. Infecciones urinarias en la infancia. Comunidad APS. Comunidad de Atención Primaria de la Salud para educación y consulta. Fundación MF.[3]  Infección urinaria en pediatría. Guía para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Sociedad Argentina de Pediatría filial, Córdoba.
[4] Antibiotic resistance in pediatric urology Rachel S. Edlin and Hillary L. Copp Ther Adv Urol 2014, Vol. 6(2) 54 –61 DOI: 10.1177/1756287213511508.
[5] Revista chilena de pediatría versión impresa ISSN 0370-4106 Rev. chil. pediatr. v.71 n.5 Santiago set. 2000.
[6] Juan David González Rodríguez, Luis Miguel Rodríguez Fernández. infección de vías urinarias en la infancia. Protoc diagn. Ter. pediatr. 2014;1:91-108. Asociación Española de Pediatría. Infección urinaria en el niño (1 mes-14 años) Roberto Hernández Marco, Antonio Daza y Juan Marín Serra.  AEP. Asociación Española de Pediatría.
[7] Infección urinaria en pediatría. Guía para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Sociedad Argentina de Pediatría.
[8] Infección urinaria en pediatría. Guía para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Sociedad Argentina de Pediatría.
[9] Infección urinaria en pediatría. Guía para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Sociedad Argentina de Pediatría.
[10] Juan David González Rodríguez, Luis Miguel Rodríguez Fernández. infección de vías urinarias en la infancia. Protoc diagn. Ter. pediatr. 2014;1:91-108. Asociación Española de Pediatría.
[11] Infección urinaria en el niño (1 mes-14 años) Roberto Hernández Marco1, Antonio Daza2y Juan Marín Serra.  AEP. Asociación Española de Pediatría.
[12] Juan David González Rodríguez, Luis Miguel Rodríguez Fernández. infección de vías urinarias en la infancia. Protoc diagn. Ter. pediatr. 2014;1:91-108. Asociación Española de Pediatría.

Bibliografía

• Infección urinaria en pediatría. Guía para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Sociedad Argentina de Pediatría. Consenso de los Comités de Infectología y Nefrología de S.A.P. Córdoba.
• Urinary tract infection in children. Diagnosis, treatment and long-term management. NICE Guidelines [CG54] National Institute for Health and Care.Excellence.
• Juan David González Rodríguez, Luis Miguel Rodríguez Fernández. Infección de vías urinarias en la infancia. Protoc diagn. Ter. pediatr. 2014;1:91-108. Asociación Española de Pediatría.
• Elder J. Trastornos urológicos en lactantes y niños. Capitulo 259,  Parte XXIII.  Beherman R. Kliegman R. Jenson Hal. Nelson Tratado de Pediatría.  17 ^a   edición. España: Elvier.