“Morfina no… mejor sigamos con AINES…”

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Caso problema

Delia es paciente del centro de salud, tiene 57 años y padece un cáncer de pulmón con metástasis óseas (cadera derecha). Hoy nos consulta porque extravió las indicaciones del nuevo analgésico que había realizado su oncólogo (suspensión de morfina al 5 por mil).

La paciente nos refiere que el dolor:

  • Se ubica en la región glútea y en la cadera derecha.
  • Presenta exacerbaciones nocturnas y al caminar.
  • Tiene una intensidad (en una escala de 0 a 10) de 7/10 basal, y 9/10 durante las crisis.

Como no encuentra las indicaciones de su oncólogo, y además su familia le teme a la Morfina, toma Ibuprofeno 400 mg cuando ya no resiste el dolor.

Tiene nuevo turno con el especialista para dentro de 20 días.

Interrogantes

  • ¿Cómo manejas el problema de Delia?
  • ¿Le reglas a la paciente el Ibuprofeno con una dosis de 400 mg cada 6 horas?
  • ¿Reglas el Ibuprofeno cada 6 horas y además asociás Paracetamol?
  • ¿Comenzás tratamiento con Tramadol asociado a Paracetamol?

Aportes teóricos

Entendemos al dolor como un fenómeno comunicacional, resultante de la interacción de factores físicos, emocionales y culturales, sólo el propio paciente conoce su dolor y cuánto le duele, no existe ningún parámetro bioquímico, estudio por imágenes, estudios dinámicos ni estáticos para medir el dolor, por lo tanto, toda valoración que hagamos del mismo debe atender necesariamente a lo que nos relata el paciente.

Muchas veces pretendemos caracterizar al dolor que padece la persona solo en términos de intensidad, como si por ejemplo, pudiéramos describir el mundo que vemos solo en términos de luminosidad, sin tomar en cuenta patrones, texturas, colores y muchas otras dimensiones de la experiencia visual[1].

Para evaluar el dolor, debemos partir de que se trata de una experiencia multidimensional, única para cada sujeto y que comprende diferentes dimensiones del mismo.

Evaluación del paciente con dolor

  • Entrevista: valoraremos antecedentes del paciente, historia de medicación utilizada para el dolor, impacto en las actividades diarias, red familiar, social y espiritual. Evaluaremos su estado cognitivo, la presencia depresión,  ansiedad y adicciones.
  • Examen físico: realizaremos un examen completo, que incluya la exploración de la región dolorosa, observando el  trofismo (uñas, pelo, piel), la presencia de signos inflamatorios (edema, enrojecimiento) y  autonómicos (hiperhidrosis), además  realizaremos la palpación y percusión de la zona para determinar la existencia de alodinia (dolor en respuesta a un estímulo no doloroso) o hiperalgesia. En pacientes debilitados, con alteraciones en la comunicación verbal o con trastornos cognitivos, resulta útil evaluar las manifestaciones neurovegetativas asociadas al dolor (taquicardia, taquipnea, hipertensión arterial, sudoración).
  • Valoración del  dolor:
    • Definir el tiempo de evolución (agudo o crónico).
    • Determinar el tipo de dolor (somático, visceral, neuropático, mixto, psicógeno).
    • Evaluar los factores que lo modifican, y el impacto en la vida diaria.
    • Determinar la Intensidad del dolor (escalas unidimensionales y multidimensionales.

En relación al tiempo de evolución:

  • El dolor agudo es de inicio brusco, intenso y localizado, responde a un mecanismo adaptativo, finaliza al desaparecer la lesión, normalmente es de duración limitada y  se puede asociar a una serie de cambios fisiológicos (sudoración, taquicardia, hipertensión arterial). En general hay una causa clara que explique el dolor, corresponde identificarla, tratarla y tratar el dolor. Es importante considerar la presencia de signos de alarma (“banderas rojas”) que deben alertarnos de la gravedad del síntoma: signos neurológicos nuevos, fiebre, eritrosedimentación  elevada, dolor nocturno o que empeora con el reposo, compromiso vascular, cambios en las características del dolor, antecedentes de enfermedad oncológica.
  • El dolor crónico es el que se prolonga en el tiempo, sin respuesta a los tratamientos convencionales, se trata de un dolor desadaptativo, no sólo se trata de un proceso sensorial, también es emocional. Puede ser de origen oncológico o no oncológico. El tratamiento del dolor crónico es complejo ya que causa un gran impacto en quien lo padece, requiriendo para su manejo un enfoque interdisciplinario.

En relación al tipo de dolor

Dolor nociceptivo

  • Somático: dolor brusco, bien localizado y continuo, producido por daño tisular y  generado por el estímulo de nociceptores ubicados en la piel y otros tejidos, por ej.:  lesiones osteomusculares. Se puede tratar en forma local (geles, cremas, anestésicos) o por via sistémica con paracetamol, AINES u opioides.
  • Visceral: dolor mal localizado, difuso, referido a lugares distantes de la lesión, suelen ser producidos por isquemia o necrosis de un órgano. En general se trata con AINES u opioides.

Neuropático: se produce por lesión de estructuras nerviosas del SNC central y/o periférico. Compende: la neuropatía post-herpética, radiculopatías (cervicales, lumbosacras), neuropatía diabética, compresión o infiltración nerviosa tumoral. Se describe como un dolor quemante, como pinchazos, hormigueos o entumecimiento. Para su tratamiento se utilizan antiepilépticos (por ej.: pregabalina, gabapentin, carbamacepina), antidepresivos tricíclicos, e incluso radioterapia o cirugía.

Dolor irruptivo o incidental: episodios de dolor intenso, de inicio rápido, y duración variable en pacientes cuyo dolor basal está adecuadamente controlado con analgésicos.

Dolor psicógeno: es un dolor de origen psicosomático, en donde no se encuentra una causa orgánica que lo justifique. Las personas refieren dolor en ausencia de daño tisular u otra causa fisiopatológica asociada. Manejo interdisciplinario.

Mixto: resulta de la combinación de los diferentes tipos de dolor.

Para evaluar la intensidad del dolor utilizamos escalas:

  • Unidimensionales

Evalúan sólo este aspecto; son de fácil aplicación y tienen aceptables niveles de fiabilidad.

  • Escala numérica o verbal: se solicita al paciente que describa la intensidad del dolor, entre 0 y 10, donde 0 es el menor valor  y 10 la mayor intensidad que pueda imaginarse.
  • Escala visual analógica (EVA): el paciente señala, en una línea horizontal de 10 cm de longitud,  la intensidad con la que percibe su dolor, en cuyos extremos se marca el mínimo y el máximo nivel de dolor. Esta escala es la más utilizada universalmente.

Captura

  • Escala de expresión facial o escala de caras de Wong-Baquer.

Captura01

Las escalas multidimensionales evalúan distintos componentes del dolor, en especial en pacientes con dolor crónico, donde el componente afectivo y emocional forma parte del mismo. Valoran la intensidad y la cualidad del dolor y su impacto en las áreas psicológicas y sociales del paciente. El principal inconveniente de estos cuestionarios es el tiempo necesario para elaborarlo, lo que dificulta su uso sistemático en la consulta.

Tratamiento farmacológico del dolor

En 1986 la OMS publicó un modelo conceptual y una guía con 3 pasos o escalones para orientar las decisiones terapéuticas en el manejo del dolor. Es una herramienta que facilita la selección, administración y titulación de una amplia gama de analgésicos.

Esta guía resulta útil para determinar el grupo farmacológico a utilizar de acuerdo a la intensidad del dolor del paciente, opiodes en el caso de dolor moderado a severo, o  analgésicos no opiodes cuando el dolor es leve.

En los tres escalones se contempla el uso de coanalgésicos y/o coadyuvantes según necesidad (amitriptilina, carbamacepina, gabapentin, corticoides o relajantes musculares), y de AINES o Paracetamol en combinación.

Actualmente esta “escala” se utiliza mundialmente en el manejo del paciente con dolor. Se ha reportado que el empleo de esta guía logra la disminución del dolor en 90 por ciento de los casos.

  • Como dijimos anteriormente en primer lugar debemos medir la intensidad del dolor del paciente utilizando alguna de las escalas descriptas.
  • Luego definiremos según la severidad del dolor el escalón por el cual comenzará el tratamiento.

Escala analgésica de la OMS

Escalones01

Manejo farmacológico del dolor de acuerdo a la intensidad del mismo

Dolor Leve   (1-3/10)

Primer escalón de la escalera analgésica.
Utilizaremos analgésicos no opioides (paracetamol, AINES) con o sin adyuvantes. Consideraremos  protección gástrica en tratamientos a largo plazo, (evaluar toxicidad renal y riesgo de sangrado).

Dolor Moderado (4-6/10)

Segundo escalón de la escalera analgésica.
Iniciaremos el tratamiento con opioides débiles (codeína, tramadol), combinados o no con AINES, paracetamol o adyuvantes.

Dolor Severo (7-10/10)

Tercer escalón de la escalera analgésica.
Iniciaremos el tratamiento con opioides fuertes (morfina, metadona, oxicodona, fentanilo) combinados o no con AINES, paracetamol o adyuvantes.
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Recordemos-que

En conclusión, en el caso de Delia, debemos iniciar el tratamiento del dolor con opioides fuertes (Morfina, Metadona, Oxicodona, Fentanilo) combinados o no con AINES, Paracetamol o adyuvantes. No debemos iniciar el tratamiento con analgésicos menos potentes y someter a la paciente a esperas inútiles para calmar su dolor.

 Puntos clave

  • Creer al paciente cuando dice que le duele y la intensidad del dolor que refiere.
  • Investigar la causa/naturaleza  del dolor, y sus características (aparición, localización, irradiación, intensidad, con que alivia o se exacerba).
  • La elección del fármaco a utilizar depende de la intensidad del dolor que padece el paciente y no del origen “oncológico o no oncológico” del dolor. No es lógico que los pacientes se beneficien de los efectos de la morfina solo en la agonía.
  • Utilizar fármacos coadyuvantes siempre que sea necesario.
  • El tratamiento inicial a utilizar depende del nivel o escalón de la escala analgésica de la OMS que le corresponde al paciente, no recorreremos la escala analgésica de la OMS peldaño a peldaño (ya que exponemos al paciente  a largos períodos de dolor no controlado), nos ubicamos en el nivel de dolor que refiere el paciente, e iniciamos el  tratamiento con el fármaco que indica ese nivel, “saltamos escalones”.

Continuá la lectura de este tema haciendo click en el siguiente link: “Doctor, ¿cómo le doy la dosis de rescate de morfina?”

Continuaremos próximamente con el tema. Enviános tus comentarios.
Saludos Cordiales.
Equipo Remediar.

Autores
Méd. Silvia Sosa.
Posgrado en Tratamiento Paliativo.

Méd. Jesús Fumagalli.
Médico de Familia.

Revisor
Dra. María Viniegra.
Asesora de Control del Cáncer. Min de Salud de la Prov. de Buenos Aires.

Bibliografía

  • Benitez R, Gonzalez G. Atención al paciente terminal, al duelo y al cuidador. Capitulo 51 Vol. II.En  Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° edición.
  • Terapeutica Racional en Atención Primaria de la Salud, Dolor y Cuidados Paliativos.
  • Manual de Cuidados Paliativos para la Atención Primaria de la Salud. INC
  • López Cano Z. Valoración del dolor. Aseedar-td. 2002;(7):24-7.
  • Hjermstad M, et al. ReviewArticleStudiesComparingNumerical Rating Scales,Verbal Rating Scales, and Visual AnalogueScalesforAssessment of Pain Intensity in Adults: A SystematicLiteratureReview. Journal of Pain and SymptomManagement. 2011;41(6):1073-94.
  • Serrano-Atero MS, Caballero J, Cañas A, García-Saura PL, Serrano-Álvarez C and Prieto J. Painassessment (I). RevSocEsp Dolor 2002; 9: 94-108.
  • Choliz, m. (1994)- El dolor cronico como experiencia multidimensional: la cualidad motivacional- afectiva. ansiedad y estrés, 0, 77-88
  • Cerdá-Olmedo G, Monsalve V, Mínguez A, Valía JC and De Andrés JA. Decision algorithm for the management of chronic pain: a necessary proposal (I). Rev SocEsp Dolor 2000; 7: 225-233.

18 pensamientos en ““Morfina no… mejor sigamos con AINES…”

  1. Quería comentar que el dextropropoxifeno ha sido suspendido por la toxicidad.
    Produce metabolitos tóxicos de larga vida media, que pueden producir
    convulsiones y cardiopatía. La FDA lo retiró del vademecum y ANMAT
    sugiere fuertes restricciones a su uso

    Gracias , muy buenos aportes y actualizaciones!!!!!!!!!!!

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  2. Muy útil el artículo por la alta frecuencia del dolor como motivo de consulta en el primer nivel de atención. Sería bueno preveer la provisión de los medicamentos necesarios, o el mecanismo para ponerlos al alcance de los pacientes, sobre todo a las poblaciones más aisladas y con menos recursos.
    Gracias por éste vía de actualización.

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    • María, muchas gracias por tu comentario, Soy Jesús Fumagalli, médico de familia, encargado desde hace varios años de las actualizaciones, claramente nos falta mucho camino por recorrer en relación a dolor y cuidados paliativos, una forma de instalar el tema es capacitarnos, las actualizaciones van a continuar tratándolo, tendremos en cuenta tu pedido, es absolutamente pertinente.
      Un abrazo.

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    • Estimada Norma que se siga usando y se venda no es garantía de nada!!!
      Coincidís???
      Se usan tantas cosas inútilmente: n-acetilcisteina como mucolitico (epoc),condroitin sulfato/glucosamina para artrosis(traumatos expertos),vsodilatadores cerebrales que no vasodilatan(?????)…….no sigo porque las farmacias quedan vacías…..!!!!!!!!!!!
      Que sigan las actualizaciones!!!!!
      Beso a Susana Paez!!!!

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      • Hola Alejandro, muchas gracias por tu participación, nos estimula en nuestra tarea, las actualizaciones continuarán por esta y otras vías.
        saludos!

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  3. me gusta el articulo , Gracias . Que experiencia tienen con : diclofenac potasico 50 mg.+paracetamol 500 mg . para pacientes del primer escalon y en ttos. prolongados ?

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    • Hola Arturo, gracias por tu comentario, en relación a tu pregunta, la asociación de diclofenac con paracemol es muy útil, debes tener presente el riesgo de sangrado gastrointestinal sobre todo en tratamientos prolongados, por ese motivo debes evaluar muy bien la indicación y valorar la necesidad de indicar protectores gástricos. ¿Porqué utilizarías diclofenac potásico y no sódico?

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  4. Pingback: Úlceras crónicas: ¿Povidona yodada, clorhexidina o…? | Actualizaciones para Médicos

  5. muchísimas gracias por todo su material gente de Remediar. Es muy útil para nuestra práctica médica, aunque muchas veces no dediquemos el tiempo para responderles o dejarles algún comentario!!! Les agradezco y siempre espero sus publicaciones.

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