“Doctor, ¿cómo le doy la dosis de rescate de morfina?”

banner-apm-nuevo

Estimados colegas, en esta oportunidad continuaremos con el problema de Delia, ¿lo recuerdan? (pueden releer el caso clickeando el siguiente link “Morfina no… mejor sigamos con AINES…“).

La paciente tiene 57 años y padece cáncer de pulmón con metástasis óseas. Hoy nos consulta porque se encuentra muy dolorida y extravió las indicaciones del nuevo analgésico que le indicó su oncólogo (suspensión de Morfina al 5 por mil).

En la entrevista nos refiere que el dolor:

  • Se ubica en la zona de la cadera derecha.
  • Presenta exacerbaciones nocturnas y al caminar.
  • Tiene una intensidad (en una escala de 0 a 10) de 7/10 basal y 9/10 durante las crisis.

Como analgésico utiliza Ibuprofeno 400mg y lo toma cuando ya no resiste la molestia, ya que le tiene temor a los medicamentos, y más aún a la morfina.

Tiene turno con su oncólogo el mes próximo.

Interrogantes

  • ¿Qué rol ocupamos los profesionales del Primer Nivel en la atención y seguimiento de este tipo de pacientes?
  • ¿No deberíamos acompañarlos en el final de su vida para darles confort y aliviar sus síntomas?
  • ¿Por qué Delia le tiene tanto temor a los analgésicos, y especialmente a la morfina?
  • ¿La paciente habrá trabajado sus miedos a los opiáceos en algún espacio?
  • ¿Qué nos pasa a los médicos cuando pensamos que nuestros pacientes requieren opiáceos fuertes para manejar el dolor?

Aportes teóricos

Cuidados del final de la vida

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), una enfermedad en fase terminal es aquella que no tiene tratamiento curativo y evoluciona a la muerte en un corto tiempo, generalmente inferior a 6 meses, y que además provoca un elevado sufrimiento físico, psicológico y espiritual en la persona afectada, sus familiares y genera un alto impacto emocional en los profesionales responsables de la atención[1].

Creemos que nuestra función como trabajadores del Primer Nivel de Atención debe estar orientada a “construir redes de cuidado en salud”, muy especialmente esto debe llevarse a cabo cuando los pacientes transitan la última etapa de su vida. Dichas redes deben elaborarse junto al Segundo y Tercer Nivel Sistema, con los equipos y especialistas que asisten a este tipo de pacientes desde el inicio del padecimiento hasta su desenlace final. Estas es una responsabilidad compartida que involucra a todos los efectores de la cadena y muy especialmente a las autoridades sanitarias.

En este punto estamos convocados una vez más a desarrollar una atención humanizada, continuada y en red, construyendo verdadero cuidado en salud y poniendo al alcance de los pacientes y sus familias todas nuestras “tecnologías” o “herramientas” (materiales, saberes, aptitudes).

Quiero detenerme en este punto y traer aquello que nos aporta Emerson Elias Merhy en su libro Salud: cartografía del trabajo vivo, donde define y clasifica aquellas tecnologías o herramientas en:

Cuadro-TEC-edit

En nuestro encuentro con el paciente todas esas tecnologías o herramientas deben estar presentes y funcionar integradas, ninguna por encima de la otra: todas son igualmente importantes. Las “tecnologías blandas” no necesitan ser llevadas a cabo por un perfil profesional en particular, todo el equipo de salud las puede utilizar para conseguir la mejor calidad de vida posible para los pacientes, aliviar sus síntomas y ayudarlos en sus necesidades.

Manejo del dolor

Los opioides son los fármacos de primera línea para el manejo del dolor moderado o severo, provocado por cáncer. Los agonistas puros, como morfina, oxicodona, metadona y fentanilo, no tienen efecto «techo», motivo por el cual debe titularse gradualmente la dosis hasta alcanzar una analgesia adecuada, en ausencia de efectos adversos (EA) intolerables[2]. El límite de la dosis está determinado por los efectos secundarios intolerables.

El uso de opioides, y en especial el de morfina, se asocian a preconceptos y mitos que son fundamentales revistar y desmitificar. La OMS considera a estos mitos como uno de los principales problemas que presentan los profesionales de la salud  a la hora de tratar adecuadamente el dolor oncológico. Mitos que también circulan en la comunidad y que generan miedo y rechazo al uso de morfina. Revisemos y cuestionemos alguno de ellos:

Cita01-nuevaCita02-nuevaCita03-nuevaCita04-nuevaCita05-nueva

Es necesario que cuestionemos y reflexionemos sobre estos mitos con el equipo de salud, los pacientes y sus familias, que son una importante causa de sub-tratamiento del dolor.

Cuadro-01-edit

Principios generales de la utilización de analgésicos opioides

Cuadro-destacados

  • La selección del opioide que necesita el paciente se realiza de acuerdo a la intensidad del dolor y utilizando la escalera analgésica (nivel de dolor) de la OMS (“Morfina no… mejor sigamos con AINES...).
  • La vía de administración, dosis y horario debe ser individualizada para cada paciente. La vía oral es de elección, logrando el control del dolor en el 90 por ciento de los casos.
  • Indicar, según el mecanismo del dolor, adyuvantes coanalgésicos.
  • Explicar las pautas de alarma que requieran el contacto anticipado con el equipo de salud: náuseas, vómitos, somnolencia profunda, confusión, alucinaciones, mioclonías, disminución de la frecuencia respiratoria, constipación de más de 3 días.
  • Monitorear la respuesta y los efectos adversos en las 24-48 horas posteriores al inicio del tratamiento y por lo menos una vez por semana en situación estable.

Control de dolor. Determinación de la dosis de analgésicos

  • Logramos un buen control del dolor cuando el paciente se encuentra libre del mismo la mayor parte del día, tiene pocos episodios de dolor leve o requirió menos de 3 dosis de rescates en 24 horas, y se encuentra confortable (buen balance dosis/efectos adversos).
  • Las dosis de rescate son dosis a demanda, en general del 10 por ciento de la dosis diaria, para tratar o prevenir el dolor interdosis. Su intervalo depende del opioide utilizado, por ejemplo: la morfina se puede indicar cada una hora. Realizar todos los rescates que sean necesarios.
  • Si el dolor no está controlado debemos realizar el ajuste de dosis: a la dosis de morfina basal se le suma la dosis administrada en todos los rescates que requirió el paciente en 24 horas, obteniéndose así una nueva dosis que se administrará a intervalos fijos e indicando dosis de rescate a demanda (del 10 por ciento de la nueva dosis). Este ajuste se realiza hasta controlar el dolor.
  • En la mayoría de los pacientes el control de dolor se mantiene con un promedio de 60 y 100 mg de morfina en 24 horas.
  • La mayoría de los pacientes necesitan ajuste frecuente de la dosis.

Cuadro-03-edit

Efectos adversos

El uso de opioides se asocia frecuentemente a efectos adversos que pueden aparecer incluso con una única dosis, pero son fácilmente manejables y la mayoría de los pacientes adquieren tolerancia a los mismos en poco tiempo. Es importante informar apropiadamente al paciente y a su familia acerca de los efectos adversos esperables, su prevención y estrategia de manejo.

  • Somnolencia: es frecuente al inicio y durante los períodos de incremento de dosis. Por lo general, con la administración crónica del opioide se desarrolla tolerancia a este efecto en 3-7 días. En algunos casos es necesario rotar el opioide para disminuir el síntoma.
  • Constipación: es universal, llegando a afectar a casi el 90 por ciento de los pacientes. Ocurre opioides del segundo y tercer nivel (escalón) de la OMS. Deben prescribirse laxantes concomitantemente con el inicio de uso de opiáceos, la dieta con alto contenido en fibras no lo resuelve. No hay un único laxante o combinación que se prefiera a los demás.
  • Náuseas y/o vómitos: estos síntomas pueden aparecer al inicio del tratamiento o con los incrementos de las dosis. Usualmente este efecto responde bien a los antieméticos y desaparece espontáneamente a los 3-4 días. Se indica metoclopramida preventivamente antes de cada dosis de opioide o cada 6 horas.
  • Prurito: puede requerir el uso de antihistamínicos no sedativos.
  • Depresión respiratoria: la incidencia es excesivamente baja en la población general, dentro de indicaciones supervisadas y con monitoreo adecuado. Recordemos que nunca sucede en ausencia de somnolencia importante. Puede presentarse ante situaciones como:

– Incrementos importantes de dosis en corto tiempo (en un paciente no expuesto previamente a opioides).
– Error en el cálculo de dosis equianalgésicas al rotar opioides.
– Cuando el dolor cede de forma importante por la aplicación de un nuevo tratamiento efectivo como radioterapia o bloqueo neurolítico.
– Insuficiencia renal, deshidratación.
– Pacientes tratados con metadona.

  • Neurotoxicidad: puede manifestarse como trastornos cognitivos, somnolencia severa, alucinaciones, convulsiones, etc. Se describen como factores de riesgo: dosis altas, exposición prolongada a opioides, trastornos cognitivos previos, deshidratación, insuficiencia renal, opioides agonistas/antagonistas, uso simultáneo con otros psicofármacos. El manejo del síndrome de neurotoxicidad se realiza a través de la rotación de opioides (RO). Si se presenta en un paciente con dolor controlado se puede realizar una reducción de dosis, y cuando está involucrado un opioide con predominante eliminación renal, una adecuada hidratación puede mejorar el cuadro. La mayoría de las manifestaciones se resuelven con estas medidas y con la prescripción de Haloperidol (1-2, 5 mg c/8-12 horas) o Risperidona (0,5-1 mg/d) durante 3-5 días[5].

Otros: confusión, mioclonías y miosis, xerostomía, pesadillas, ensoñaciones vívidas, delirium, desorientación, hipotensión postural, urgencia urinaria, retención urinaria, rubor, sudoración, urticaria, dependencia física/psicológica o tolerancia.

El monitoreo del tratamiento incluye:

Evaluar el grado de respuesta analgésica, los efectos adversos, el cálculo de la dosis por día (dosis fijas + número de rescates), la función cognitiva y el estado de hidratación[6].

Morfina, presentación, dosis de inicio. Volvamos al problema de Delia

La morfina puede administrarse por vía oral, endovenosa o subcutánea. La OMS recomienda que sea por vía oral, con la cual se controla el dolor en el  70 a 90 por ciento de los pacientes. Su vida media es de 4 horas.

Para la administración de morfina oral pueden utilizarse comprimidos de liberación inmediata, de liberación sostenida y preparados magistrales elaborados por un farmacéutico, la misma puede prepararse en distintas concentraciones con un valor máximo del 4 por ciento (4 gramos/100 ml = 40 mg/ml).

Para iniciar el tratamiento con opioides se recomiendan las formulaciones de liberación inmediata, ya que el ajuste de dosis para lograr una buena analgesia con opioides de liberación sostenida lleva varios días.

En pacientes con dolor severo vírgenes de opioides se recomienda comenzar con:

  • Morfina de liberación inmediata vía oral (VO): 5-10 mg cada 4 horas.
  • Morfina parenteral EV/SC: 2,5-5 mg cada 4 horas (ampollas de 10mg/ml).

En el caso de Delia, podemos comenzar con una dosis diaria de 30 mg de morfina de liberación inmediata dividida en 6 tomas: Morfina al 5 por mil = 5 mg de morfina /ml.  La mejor respuesta terapéutica se obtendrá a las 24 horas.

Cuadro-04-último-corregido

Si a las 24 horas el dolor permanece sin control, se deberá incrementar la dosis en un 15-30 por ciento en los casos de dolor leve a moderado y entre un 30-50 por ciento en los casos de dolor severo. Otra opción, es sumar las dosis de rescate administradas al total de la dosis recibida el día anterior, mientras dichos rescates hayan aliviado el síntoma. Si el dolor no cede consultar a un especialista.

No debe retrasarse el aumento de la dosis ya que estos retrasos sólo prolongan el dolor de forma innecesaria.

Los opioides son el eje fundamental en el manejo del dolor óseo. Los AINE’s, los corticoides, los bifosfonatos (alendronato o pamidronato), la calcitonina, o incluso la radioterapia son todas opciones adicionales que se pueden sumar de acuerdo a un criterio adecuado a la patología de base[7].

Puntos claves

  • Nuestra función como trabajadores del Primer Nivel de Atención debe estar orientada a “construir redes de cuidado en salud”, y especialmente esto debe llevarse a cabo cuando los pacientes transitan la última etapa de su vida.
  • Este tipo de problemas nos convocan, como tantos otros, a desarrollar una atención humanizada, continuada y en red.
  • El uso de opioides, y en especial el de morfina, se asocian a preconceptos y mitos que es fundamental revisar y desmitificar.
  • Es necesario que cuestionemos y reflexionemos sobre estos mitos con el equipo de salud, los pacientes y sus familias, ya que son una importante causa de sub-tratamiento del dolor.
  • El 85-95 por ciento de los pacientes puede ser tratados efectivamente con un programa de control y prevención del dolor de baja complejidad.

Autores

Méd. Jesús Fumagalli. Médico de Familia.
Méd. Silvia Sosa. Posgrado en Tratamiento Paliativo.

Revisor

Dra. María Viniegra. Asesora de Control del Cáncer. Ministerio de Salud de Buenos Aires.

Bibliografía

  • Benitez R, Gonzalez G. Atención al paciente terminal, al duelo y al cuidador. Capitulo 51 Vol. II.En  Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° edición.
  • Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud, Dolor y Cuidados Paliativos.
  • Manual de Cuidados Paliativos para la Atención Primaria de la Salud. INC
  • López Cano Z. Valoración del dolor. Aseedar-td. 2002;(7):24-7.
  • Hjermstad M, et al. ReviewArticleStudiesComparingNumerical Rating Scales,Verbal Rating Scales, and Visual AnalogueScalesforAssessment of Pain Intensity in Adults: A SystematicLiteratureReview. Journal of Pain and SymptomManagement. 2011;41(6):1073-94.
  • Serrano-Atero MS, Caballero J, Cañas A, García-Saura PL, Serrano-Álvarez C and Prieto J. Painassessment (I). RevSocEsp Dolor 2002; 9: 94-108.
  • Choliz, m. (1994)- El dolor crónico como experiencia multidimensional: la cualidad motivacional- afectiva. ansiedad y estrés, 0, 77-88
  • Cerdá-Olmedo G, Monsalve V, Mínguez A, Valía JC and De Andrés JA. Decision algorithm for the management of chronic pain: a necessary proposal (I). Rev SocEsp Dolor 2000; 7: 225-233.

Anuncios

Un pensamiento en ““Doctor, ¿cómo le doy la dosis de rescate de morfina?”

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

Conectando a %s