Úlceras crónicas: ¿Povidona yodada, clorhexidina o…?

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Caso problema

María es paciente del centro de salud desde hace varios años, consulta por una úlcera venosa crónica que tiene en su pierna izquierda. Tiene 64 años, antecedentes de aplasia medular y anemia crónica. Se acercó a la enfermería por la curación de su lesión, trae una indicación médica que solicita curación diaria de la úlcera con iodopovidona, y cubrir la misma con apósitos secos.

Interrogantes

  • ¿Cuál es tu opinión en relación a las indicaciones que trae la paciente?
  • ¿Es conveniente utilizar un ambiente seco para la curación de heridas crónicas?
  • ¿La limpieza de una herida crónica debe realizarse con antisépticos? ¿Conocés excepciones al respecto?

Aportes teóricos

Heridas crónicas. Definición y características

  • Son lesiones en la continuidad de la piel que no logran (por problemas de salud de base de los pacientes) completar su cierre luego de 6 semanas de evolución.
  • Favorecen la cronificación de las lesiones situaciones tales como: malnutrición, alteraciones hematológicas, diabetes, insuficiencia hepática o renal, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca, infeccio­nes, problemas circulatorios, etc.).
  • Este tipo de heridas cicatrizan por segunda intención (curan sin aproximar sus bordes), en un complejo proceso que elimina y reemplaza el tejido dañado (ver más abajo).
  • Característicamente el proceso de cicatrización de las úlceras crónicas está alterado y puede prolongarse durante largos periodos de tiempo, desde semanas hasta meses, e incluso años[1].

Fases del proceso de cicatrización

Conocer los fenómenos fisiológicos que ocurren durante el proceso de cicatrización nos ayudará a cometer menos errores en el manejo de las heridas crónicas. Podemos dividir dicho proceso en las siguientes fases:

  • Fase exudativa, inflamatoria o de limpieza.
  • Fase proliferativa o de granulación.
  • Fase de epitelización.
  • Fase de maduración.
  1. Fase exudativa o de limpieza: en esta etapa se produce la coagulación, inflamación y limpieza de la herida, eliminando las células y tejidos desvitalizados [2]. Las células participantes del proceso (plaquetas, neutrófilos, monocitos) liberan factores de crecimiento que permitirán el pasaje a la próxima fase.
  2. Fase proliferativa o de granulación: los fibroblastos que se encuentran en el tejido sano de los márgenes de la herida proliferan y migran, siendo los responsables de generar una nueva matriz de colágeno (fibroplastia). Al mismo tiempo se inicia el proceso de reconstrucción vascular de la lesión (angiogénesis) que facilitará el aporte de oxígeno y nutrientes al nuevo tejido, que rellenará el lecho de la herida. Este nuevo tejido se denomina tejido de granulación; su aspecto es blando, rosado y granular; está compuesto por células (inflamatorias, endoteliales, fibroblastos, etc.), vasos y una matriz extracelular provisoria, rica en colágeno, fibrina y proteoglicanos, que genera un medio húmedo facilitador de la migración celular [3].

    Destacado-013. Fase de epitelización: una vez que  el lecho de la lesión se ha rellenado con el tejido de granulación,  éste se va revistiendo del nuevo tejido epitelial, desde los bordes de la herida hasta recubrirla totalmente[4]. Durante esta etapa  las células epiteliales migran a través del nuevo tejido para cubrir la herida. Los queratinocitos basales, son las principales células responsables.
    4. Fase de maduración: el nuevo tejido tiene una menor fuerza tensil y no presenta glándulas sebáceas. Esta fase puede durar un año o más, nuestro objetivo en esta etapa  es el de  proteger la zona cicatrizal, ya que es muy sensible a las agresiones físicas y químicas.

Curación de heridas crónicas en el Primer Nivel de Atención

Antes de realizar cualquier práctica sobre una herida debemos evaluar el dolor y aquellos factores locales o generales del paciente que puedan afectar el proceso de cicatrización, y tratarlos.

Factores generales:
  • Estado nutricional e hidratación (la malnutrición y la deshidratación retrasan o impiden la cicatrización).
  • Consumo de fármacos que disminuyen la capacidad de reproducción tisular (corticoides, AINES, etc.).
  • Enfermedades de base que disminuyen el aporte de oxígeno o aumentan el riesgo de infección como: diabetes, enfermedades respiratorias, cardiovasculares, hematológicas.
Factores locales:
  • Infección.
  • Tejido desvitalizado y/o necrótico.
  • Tunelizaciones.
  • Exceso de humedad.
  • Alteración de la circulación local, agresiones recurrentes por mala técnica en la cura[5].
Evaluar y tratar el dolor:

En el siguiente link encontrarás como realizar la valoración correcta del dolor y el tratamiento del mismo: “Morfina no… mejor sigamos con AINES…”.

Tengamos presente que el aumento del dolor puede indicar aumento de la carga bacteriana.

Volvamos a la enfermería. María tiene ocluida su úlcera con apósitos secos

 Pero... ¿las úlceras crónicas curan en ambientes secos o húmedos?
 Definiciones. Ventajas y desventajas.

La cura seca o tradicional, como su nombre lo indica, consiste en mantener la herida limpia y seca para prevenir infecciones, pero tiene muchas desventajas:

  • Disminuye la temperatura en el lecho ulceral, provocando que las células sanas se sequen y mueran.
  • Elimina  la humedad, originando que las células epidérmicas emigren hacia el interior, retrasando el proceso de cicatrización.
  • Origina una costra, que se fija en planos inferiores mediante fibras de colágeno, impidiendo la aparición del nuevo tejido.
  • Expone la herida a contaminantes externos[6].

En 1960 el Dr. Winter descubrió la importancia del medio húmedo en la curación de las heridas. Las heridas profundas en cerdos, cubiertas con un plástico, curaban dos veces más rápidos que las heridas abiertas.
Ello fue luego demostrador en humanos, motivo por el cual la curación de las heridas crónicas son cerradas, con un medio húmedo para la cicatrización[7].

Se denomina cura en ambiente húmedo (CAH) a aquella que mantiene las condiciones fisiológicas y ambientales en el lecho de una úlcera o herida crónica, que son similares a los tejidos inferiores a la epidermis favoreciendo el proceso de cicatrización[8]. Busca generar un ambiente húmedo y caliente, ideal para cicatrizar. La piel perilesional debe permanecer seca.

Algunas de las ventajas de la cura cerrada en ambiente húmedo son:

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Las evidencias científicas disponibles demuestran mayor efectividad clínica y mejor resultado costo/beneficio (espaciamiento de las curas, menor manipulación de las lesiones) de la técnica de la cura de heridas en ambiente húmedo frente a la cura tradicional [10].

La enorme cantidad de procesos vitales que se producen en el lecho de las heridas crónicas (multiplicación celular, liberación de factores de crecimiento, migración celular) no pueden desarrollarse en un medio seco.

El proceso de cicatrización de heridas crónicas podría compararse andamio-convencionalmetafóricamente con “una  obra en construcción”, con muchos “obreros” (células) en constante Obreromovimiento, que necesitan un lugar limpio, oxigenado y húmedo para poder trabajar, con una temperatura adecuada y andamios (tejido de granulación) donde apoyarse, sin que los mismos sean destruidos diariamente, por el pensamiento erróneo de que “forman  parte de los escombros”.

Cuidados locales de las heridas crónicas

  • Retirada del apósito.
  • Limpieza.
  • Desbridamiento.
  • Control de la infección.
  • Elección de la pauta de cura.

¿Cómo limpiar de forma correcta una herida crónica?

En primer término debemos retirar cuidadosamente el apósito para no producir lesiones en el tejido en formación, ni en la piel que rodea la úlcera.

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Los fibroblastos responsables de generar una nueva matriz de colágeno (fibroplastia) son muy sensibles a los cambios de temperatura y a la acción de los antisépticos.

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¿Cuándo debemos utilizar antisépticos locales?

Su uso se debe considerar en los siguientes casos:
  • Antes y después del desbridamiento cortante, limpiando luego con Suero Fisiológico para eliminar los restos de antiséptico.
  • Heridas con infección por microorganismos multirresistentes.
  • En piel periulceral cuando se realice una técnica diagnóstica invasiva, como pueden ser la biopsia o la aspiración percutánea.
  • En heridas de origen neoplásico en fase terminal.
  • En placas necróticas localizadas en talones que se ha descartado cualquier tipo de desbridamiento[11].

Para la limpieza y secado posterior de la úlcera utilizaremos la mínima fuerza mecánica. La presión de lavado efectivo debe facilitar el arrastre de detritus, bacterias y restos de curas anteriores, pero, sin producir traumatismos en el tejido sano. Según la evidencia, la presión de lavado más eficaz es la proporcionada por la gravedad [12] o bien la que realizamos a través de una jeringa de 20 a 35 cc y una aguja o catéter de 0,9 mm de diámetro.

Puntos claves

  • Las heridas crónicas, en general indican un proceso subyacente del paciente que hay que buscar y controlar.
  • Una adecuada nutrición e hidratación son fundamentales para la curación de la herida.
  • La nutrición es un factor crítico, sino el más importante en la curación de heridas[13].
  • Hay que lograr un adecuado control metabólico, un aceptable estado de nutrición y adecuado balance de humedad del tejido.
  • El tejido de granulación es un tejido muy frágil, por lo que debemos ser cuidadosos a la hora de realizar la cura, evitando agresiones innecesarias.
  • En la limpieza de heridas crónicas utilizaremos suero salino fisiológico, ya que promueve la granulación y  formación de tejido
  • Las heridas en proceso de curación presentarán  un color  rojizo, granu­lante y firme, sin secreción serosa ni purulenta, humedad adecuada, y bordes saluda­bles pegados a la herida, sin hiperqueratosis ni celulitis[14].

Próximamente continuaremos con las otras etapas de cuidados locales de las heridas crónicas (desbridamiento, control de la infección, elección de la pauta de cura).

Dejanos tus comentarios en el blog.

Saludos afectuosos.

Cobertura Universal en Salud. Medicamentos
Autor
Jesús Fumagalli, Médico de Familia.
Revisora
Alejandra Alcuaz, Especialista en Medicina Familiar
Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades
No Transmisibles.

 

Bibliografía

  • Raquel Cacicedo González. Carmen Castañeda Robles. Flor Cossío Gómez. .Prevención y Cuidados Locales de Heridas Crónicas. Servicio Cántabro de Salud. 1ª Edición: Enero 2011.
  • M. A. Allué Gracia. M. S. Ballabriga Escuer. M. Clerencia Sierra.   Heridas crónicas: Un abordaje integral.  Colegio Oficial de Enfermería de Huesca. 2012. Grupo Nacional para el estudio y Asesoramiento en ulceras por presión y heridas crónicas.
  • M. Margarita Barón Burgos. M. del Mar Benítez Ramírez .  Ana Caparrós Cervantes.  Guía para la Prevención y Manejo de las UPP y heridas crónicas. Edita: © Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Subdirección General de Gestión Económica y Recursos Humanos. Servicio de Recursos Documentales y Apoyo Institucional. Alcalá, 56 28014 Madrid sanidad 2015 ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad. España
  • Guía para la Prevención y Manejo de las UPP y Heridas Crónicas. Sanidad 2015 ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad
  • Harding KG, Morris HL, et al.”Curación de las Heridas Crónicas. British Medical Journal 324:160-163, 2002.
  • Mosti G .Wound care in venous ulcers. Phlebology. 2013 Mar;28 Suppl 1:79
  • Nursing Best Practice Guidelines Program. Assessment and Management of Venous Leg Ulcers. Learning Package. June 2006.

Referencias

[1] Raquel Cacicedo González. Carmen Castañeda Robles. Flor Cossío Gómez.Prevención y Cuidados Locales de Heridas Crónicas. Servicio Cántabro de Salud. 1ª Edición: Enero 2011.

[2] Raquel Cacicedo González. Carmen Castañeda Robles. Flor Cossío Gómez. .Prevención y Cuidados Locales de Heridas Crónicas. Servicio Cántabro de Salud. 1ª Edición: Enero 2011

[3] M. A. Allué Gracia. M. S. Ballabriga Escuer. M. Clerencia Sierra.  Heridas crónicas:  Un abordaje integralEdita. Colegio Oficial de Enfermería de Huesca. 2012. Grupo Nacional para el estudio y Asesoramiento en ulceras por presión y heridas cronicas

[4] Raquel Cacicedo González. Carmen Castañeda Robles. Flor Cossío Gómez. .Prevención y Cuidados Locales de Heridas Crónicas. Servicio Cántabro de Salud. 1ª Edición: Enero 2011.

[5] M. A. Allué Gracia. M. S. Ballabriga Escuer. M. Clerencia Sierra.     Heridas crónicas:  Un abordaje integralEdita. Colegio Oficial de Enfermería de Huesca. 2012. Grupo Nacional para el estudio y Asesoramiento en ulceras por presión y heridas cronicas

[6] M. Margarita Barón Burgos. M. del Mar Benítez Ramírez .  Ana Caparrós Cervantes.  Guía para la Prevención y Manejo de las UPP y heridas crónicas. Edita: © Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Subdirección General de Gestión Económica y Recursos Humanos. Servicio de Recursos Documentales y Apoyo Institucional. Alcalá, 56 28014 Madrid sanidad 2015 ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad. España

[7] Dr. Adolfo V. Zavala. Actualización en curación de heridas. Artículos intramed. Mayo 2007 (http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=46453).

[8] M. A. Allué Gracia. M. S. Ballabriga Escuer. M. Clerencia Sierra Heridas crónicas: Un abordaje integral. Edita. Colegio Oficial de Enfermería de Huesca. 2012. Grupo Nacional para el estudio y Asesoramiento en ulceras por presión y heridas cronicas

[9] M. Margarita Barón Burgos. M. del Mar Benítez Ramírez .  Ana Caparrós Cervantes. Guía para la Prevención y Manejo de las UPP y heridas crónicas. Edita: © Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Subdirección General de Gestión Económica y Recursos Humanos. Servicio de Recursos Documentales y Apoyo Institucional. Alcalá, 56 28014 Madrid sanidad 2015 ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad. España

[10] M. A. Allué Gracia. M. S. Ballabriga Escuer. M. Clerencia Sierra .Heridas crónicas:  Un abordaje integralEdita. Colegio Oficial de Enfermería de Huesca. 2012. Grupo Nacional para el estudio y Asesoramiento en ulceras por presión y heridas cronicas

[11] M. A. Allué Gracia. M. S. Ballabriga Escuer. M. Clerencia Sierra Heridas crónicas:  Un abordaje integral. Edita. Colegio Oficial de Enfermería de Huesca. 2012. Grupo Nacional para el estudio y Asesoramiento en ulceras por presión y heridas cronicas

[12] Raquel Cacicedo González. Carmen Castañeda Robles. Flor Cossío Gómez. .Prevención y Cuidados Locales de Heridas Crónicas. Servicio Cántabro de Salud. 1ª Edición: Enero 2011.

[13] Dr. Adolfo V. Zavala. Actualización en curación de heridas. Artículos intramed. Mayo 2007 (http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=46453).

[14] Dr. Adolfo V. Zavala. Actualización en curación de heridas. Artículos intramed. Mayo 2007 (http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=46453).

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14 pensamientos en “Úlceras crónicas: ¿Povidona yodada, clorhexidina o…?

  1. Muy bueno! una duda, cada cuanto tiempo se recomienda cambiar los apósitos? esto es porque me ha pasado que he visto heridas que viene curando bien, pero si el aposito o gasa lleva varios dias “se pega” demasiado a la herida y por mas fisio que se le agregue es difil de separar sin que “arrastre “material de granulación en forma excesiva, la herida hasta llega a sangrar nuevamente.
    saludos!

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    • Estimado DR Avila, gracias por su comentario, en la actualización que enviaremos en el mes de Setiembre resolveremos tus dudas.

      Saludos
      Equipo CUS. Medicamentos

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  2. hola.veo que uno de los puntos claves es la Nutrición, sin duda que lograrla es un típico ej de como un problema social repercute claramente en la Salud. el tratamiento debe ser coordinado, complementado, por eso los Médicos no podemos ni debemos trabajar solos. el articulo es excelente. y seria bueno mencionar el Plasma Rico en Plaquetas, que esta dando buenos resultados. saludos. eduardo alul

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  3. ¡Muy claro! ¡Qué bueno que cada tanto repasemos los temas que vemos a diario!
    Les comento que cuando el paciente pregunta “¿y no lo va a desinfectar, porque yo en mi casa tengo…..(lista de antisépticos)…?”, siempre le contesto lo que nos decía un profesor de cirugía: “si mata bacterias, también mata células epiteliales”

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