Otitis media aguda: ¿control clínico o antibióticos desde el inicio?

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Caso problema

La madre de Braian, de 18 meses, refiere que el niño comenzó hace aproximadamente 48 horas con rinorrea y fiebre de 38 grados, y además se despierta a mitad de la noche muy irritable. La familia de Braian vive lejos del centro de salud y no dispone de movilidad.

El aspecto general del niño es bueno y se encuentra tranquilo en el regazo de su madre.

Datos positivos al examen físico:

  • Otoscopía oído derecho: tímpano eritematoso y algo abombado.

Interrogantes

  • ¿Qué conducta tomarías en este caso?
  • ¿La conducta expectante y control a las 48 horas es una opción válida para Braian?
  • En caso de indicar antibióticos, ¿cuál elegirías y a qué dosis?

Aportes teóricos

Definición y características: se define como otitis media aguda (OMA) a la infección de la efusión/exudado (generalmente mucopurulento) del oído medio.

  • La mayoría de los episodios ocurren entre los 6 meses y los 3 años de vida; luego su incidencia disminuye progresivamente aunque puede ocurrir ocasionalmente en adolescentes y adultos[1].
  • Su etiología es habitualmente mixta, involucra bacterias y virus respiratorios.
  • En la mayoría de los casos se resuelve espontáneamente, pero llamativamente representa el motivo más frecuente por el que se indican antibióticos en los primeros años de vida.
  • Es común el sobrediagnóstico de esta enfermedad, por confundirla con la efusión aséptica del oído medio[2], generando tratamientos antibióticos innecesarios y resistencia antimicrobiana, grave problema de salud pública en nuestro país.
  • Debemos ser más precisos en la evaluación, diagnóstico y tratamiento de la OMA, e indicar antibióticos solamente en aquellos niños que tienen más posibilidades de presentar complicaciones.
  • Tengamos presentes que la incorporación de la vacuna conjugada antineumocócica representa un factor protector de la OMA, y que la misma ha reducido las infecciones respiratorias e invasivas por neumococo.

Hallazgos clínicos sugestivos de OMA

Los hallazgos clínicos asociados a OMA generalmente son poco específicos, por este motivo es muy importante que intentemos realizar una buena otoscopía, siendo los siguientes los hallazgos más indicativos de OMA:

  • Abombamiento moderado a excesivo de la membrana timpánica (MT).
  • Abombamiento leve de la MT asociado a la reciente aparición de dolor de oído o a eritema de la MT o
  • Aparición de otorrea aguda no causada por un nuevo episodio de otitis externa.

La característica más importante para realizar el diagnóstico de OMA es el abombamiento completo (franco e importante) de la membrana timpánica, asociado a derrame en el oído medio y opacidad timpánica.

La OMA no debe ser diagnosticada en niños que no presenten efusión del oído medio[3].

Factores a tener en cuenta para la toma de decisiones

(Para ampliar los cuadros haga click en el primero y luego, con las flechas del teclado o clickeando en la pantalla, muévase a las otras imágenes).

Indicaciones de tratamiento antibiótico

  • Niños con diagnóstico de OMA asociado a síntomas o signos severos (otalgia moderada o severa – otalgia de al menos 48 horas de evolución – temperatura de 39 grados o más)[7], independientemente de su edad.
  • cunaNiños menores de dos meses: la OMA se considera una enfermedad grave en estos niños por su riesgo de complicaciones, la inmunosupresión relativa al huésped y la posibilidad de distintos microorganismos causantes (infecciones por gramnegativos[8]). Se recomienda internación[9].
  • Niños de dos a seis meses de edad: es el grupo con mayor probabilidad de complicaciones y de OMA de repetición. Se recomienda tratamiento antibiótico con Amoxicilina – ácido clavulánico en dosis de 80-90mg/kg al día, en 2-3 tomas, durante 10 días[10].
  • Niños entre seis meses y dos años de edad: un diagnóstico cierto de OMA es indicación de tratamiento antibiótico desde el inicio[11]chupete
    • En este punto debemos aclarar que las guías para OMA de la Academia Americana de Pediatría de 2013 aclaran que puede mantenerse una observación expectante en niños de 6 a 23 meses si la OMA es unilateral y no severa[12], asegurando un seguimiento continuado y cercano del caso, si el niño no mejora o empeora dentro de las 48 a 72 horas de iniciados los síntomas debe indicarse antibióticos. De no existir posibilidad de seguimiento deben prescribirse antibióticos desde el momento del diagnóstico.
    • Por otro lado, en este grupo de edad si el diagnóstico es dudoso, se valorará iniciar la antibioticoterapia cuando haya factores de riesgo (OMA de repetición, antecedentes familiares) o afectación grave. En el resto de los casos, se realizará una reevaluación en 24-48 horas.
  • Niños mayores de dos años: si hay afectación grave o factores de riesgo, el tratamiento consistirá en Amoxicilina en dosis de 80-90mg/kg al día, en dos o tres tomas, durante 7-10 días.
    • Si la afectación es leve (fiebre <39°C, dolor poco intenso) y no hay antecedentes personales ni familiares de riesgo, se pautará tratamiento analgésico y se reevaluará al niño en 48 horas. Si los síntomas persisten o empeoran, se iniciará la antibioticoterapia con Amoxicilina en dosis de 80mg/kg al día y se mantendrá durante cinco días.

¿Cuál es el antibiótico de elección y cómo debe indicarse?

Para la elección del antimicrobiano debemos tener en cuenta que el patógeno más probable y su grado de resistencia. En este caso el neumococo es el microorganismo que más nos preocupa ya que presenta menos chances de resolución espontánea y más probabilidad de complicaciones.

La Amoxicilina a una dosis de 90mg/kg/día dividida en dos tomas durante 5 a 10 días representa actualmente la primera opción de tratamiento.

  • Un curso estándar de 10 días para niños menores de 2 años y para aquellos que tienen síntomas graves.

  • Un curso de 7 días parece adecuado para niños de 2 a 5 años con OMA leve o moderada.

  • Para los mayores de 6 años con OMA leve o moderada, un curso de 5 a 7 días es eficaz.

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Las guías de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) argumentan que desde la incorporación de las vacunas conjugadas contra el neumococo, el H. influenzae no tipificable productor de betalacmasa ha cobrado cada vez más relevancia sobre todo en las OMA recurrentes o persistentes[16], estimando que 1 de cada 8 otitis producidas por esta bacteria no responde a la Amoxicilina.

Por tal motivo proponen que en los niños con riesgo de mala evolución (ver más abajo), y en los casos de fracaso terapéutico debe indicarse como primera opción de tratamiento Amoxicilina-Clavulánico (8:1) en dosis de 90/mg/kg día de Amoxicilina:

  • Menores de seis meses.
  • Clínica grave en niños menores de dos años.
  • Antecedentes familiares de secuelas óticas por OMA frecuentes.
  • Fracaso terapéutico con Amoxicilina.

Pacientes con indicación de tratamiento antibiótico y alergia a las penicilinas:

Puede indicarse Claritromicina en dosis de 15mg/kg al día en dos tomas durante siete días, o Azitromicina en dosis de 10mg/kg al día en una toma el primer día, seguida de 5mg/kg al día en una toma durante cuatro días más con seguimiento estrecho por la posibilidad de mala evolución. Si ésta se produjera, se realizará seguimiento por el Servicio de Otorrinolaringología, con timpanocentesis y tratamiento guiado por el antibiograma[17].

Puntos clave

  • Debemos ser más precisos en la evaluación, diagnóstico y tratamiento de la OMA, e indicar antibióticos solamente en aquellos niños que tienen más posibilidades de presentar complicaciones.
  • Los niños menores de 2 años, y sobre todo los menores de 6 meses, presentan mayor riesgo de complicaciones y de recurrencias.
  • La curación espontánea es poco frecuente en episodios graves, en enfermos con historia familiar de secuelas óticas por OMA y en menores de 2 años.
  • La Amoxicilina a una dosis de 90mg/kg/día dividida en dos tomas durante 5 a 10 días representa actualmente la primera opción de tratamiento.
  • Deberemos evaluar en cada caso la necesidad de ampliar el espectro con inhibidores de Betalactamasa.
  • Todos los niños con OMA que manifiestan otalgia en forma evidente o sospechada y fiebre merecen un tratamiento sintomático. El Paracetamol (40mg/kg/día) y el Ibuprofeno (20-30mg/kg/día) tienen buen efecto analgésico y antipirético[18].

Autor
Jesús Fumagalli, Médico de Familia.
Revisor
José Montes, coordinador de la Comisión de Infecciones en Ped. de Sociedad Argentina De Infectología (SADI).

Referencias

[1] Dr. Andrés D. Sibbald. Otitis Media. Módulo 1. Capitulo 4. Pronap 2014.
[2] Dr. Andrés D. Sibbald. Otitis Media. Módulo 1. Capitulo 4. Pronap 2014.
[3] Allan S. Lieberthal, Aaron E. Carroll, Tasnee Chonmaitree, and colls.  Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Clinical.
[4] http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/oma.pdf
[5] 38. Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE, and colls. Treatment of acute otitis media in children under 2 years of age. N Engl J Med. 2011; 105.15.
[6] Dr. Andrés Sibald. Otitis media. Módulo 1. Capítulo 4. Pronap 2014.
[7] Allan S. Lieberthal, Aaron E. Carroll, Tasnee Chonmaitree, and colls.  Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Clinical.
[8] Berkun Y, Nir-Paz R, Ami AB, Klar A, Deutsch E, Hurvitz H. Acute otitis media in the first two months of life: characteristics and diagnostic difficulties. Arch Dis Child. 2008;93:690-4.
[9] Gould JM, Matz PS. Otitis media. Pediatr Rev. 2010;31:102-16.
[10] Rev Pediatr Aten Primaria. 2012;14:195—205.
[11] Rev Pediatr Aten Primaria. 2012;14:195—205.
[12] Dr. Andrés D. Sibbald. Otitis Media. Módulo 1. Capitulo 4. Pronap 2014.
[13] Allan S. Lieberthal, Aaron E. Carroll, Tasnee Chonmaitree, and colls.  The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Clinical Practice Guideline. Pediatrics Mar 2013, 131 (3) D1-D5; DOI: 10.1542/peds.digest1313
[14] Allan S. Lieberthal, Aaron E. Carroll, Tasnee Chonmaitree, and colls.  The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics Feb 2013, peds.2012-3488; DOI: 10.1542/peds.2012-3488
[15] Dr. Andrés D. Sibbald. Otitis Media. Módulo 1. Capitulo 4. Pronap 2014.
[16] Ito M, Hotomi M, Marayama Y, and colls. Clonal spread of beta-lactamase-producing amoxiciline-calvulonate-resistant strains of non-typeable H influenzae among Young children attending a day care in japon. Int J Pedr Otorhinolaryngol. 2010;74:901-6.
[17] Rev Pediatr Aten Primaria. 2012;14:195—205.
[18] Dr. Andrés D. Sibbald. Otitis Media. Módulo 1. Capitulo 4. Pronap 2014.

Bibliografía

  • Sibbald A. Otitis Media. Módulo 1. Capitulo 4. Pronap 2014.
  • Michael E Pichichero MD. Acute otitis media: Update 2015.  March 01, 2015.
  • Allan S. Lieberthal, Aaron E. Carroll, Tasnee Chonmaitree, and colls. Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Clinical Practice Guideline. Pediatrics Mar 2013, 131 (3) D1-D5; DOI: 10.1542.
  • Del Castillo Martína, F. Baquero Artigaoa, T. de la Calle Cabrera b, M.V. and colls. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda. Rev Pediatr Aten Primaria. 2012;14:195—205.
  • Venekamp RP, Sanders SL, Glasziou PP, Del Mar CB, Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD000219.
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