Sífilis estadio… ¿cuántas dosis de Penicilina le indicarías?

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Caso problema

Usted se encuentra realizando una consulta en el centro de salud. Lo acompañan tres estudiantes: Ramiro, Teresa y Marcos. El paciente, Diego, tiene 22 años, trabaja como administrativo en una fábrica, vive con su pareja (Leo), y no presenta antecedentes de importancia. Hoy trae resultados de laboratorio, los mismos fueron solicitados en el contexto de su control periódico de salud (CPS).

Leo (pareja de Diego) realizó su CPS hace una semana, se encontraba en buen estado de salud y sus serologías eran negativas.

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Recordemos que el paciente:

  • No presenta antecedentes de importancia.
  • Nunca tuvo síntomas vinculados a sífilis, ni tampoco presenta actualmente manifestación alguna de enfermedad.
  • No ha presentado episodios de alergia luego de la toma de betalactámicos.

Luego de explicarle el problema, y de asegurarse que lo ha comprendido correctamente, usted sale unos minutos del consultorio junto a los estudiantes,  para intercambiar opiniones en relación al tratamiento que se le debe indicar al paciente:

  • Ramiro refiere que los cuadros de sífilis latente temprano, como el que presenta Diego, deben ser tratados con 3 dosis de Penicilina G Benzatínica 2.400.000 UI una por semana.
  • Teresa objeta, refiriendo que los cuadros de sífilis de duración desconocida, deben ser tratados con 5 dosis de Penicilina G Benzatínica 2.400.000 UI una por semana.
  • Marcos, con cara de desaprobación, indicaría sólo una dosis de Penicilina, y refiere que le aplicaría 3 dosis si el paciente fuera VIH (+), sin importar el tiempo de evolución de la enfermedad.

Interrogantes

  • ¿Qué etapa de la enfermedad está cursando Diego? ¿Es importante definirla?
  • ¿Estás de acuerdo con alguno de los alumnos? ¿Cómo manejarías el problema?
  • ¿Si el paciente fuera VIH (+) utilizarías el mismo esquema de tratamiento?
  • ¿Le indicarías a Leo (la pareja) una dosis de Penicilina G IM 2.400.000 en forma profiláctica?

Les recomendamos complementar la lectura con las revisiones sobre sífilis enviadas previamente:

Aportes teóricos

La sífilis es una enfermedad sistémica desde el inicio, y su agente etiológico es la espiroqueta treponema pallidum (T. pallidum). La infección puede clasificarse como congénita (transmitida de madre a hijo en el útero) o adquirida (transmitida por vía sexual o transfusional). El período de incubación promedio es de 3 semanas (desde que se produce la infección hasta que aparece la lesión o chancro de inoculación) pudiendo prolongarse en algunos casos hasta 3 meses.

La sífilis adquirida atraviesa diferentes etapas evolutivas:

Sífilis temprana: transcurre dentro del primer año de adquirida la enfermedad y abarca los períodos primario, secundario y latente temprano:

(Hacer click en la imagen para agrandarla)

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Sífilis tardía: se manifiesta o se descubre luego del primer año de adquirida la infección, se incluyen en esta etapa aquellas infecciones en las que se desconoce el momento de inicio de la enfermedad:

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¿Tiene importancia definir el estadio de la enfermedad que cursa el paciente? ¿En qué etapa de la infección se encuentra Diego?

La exactitud en determinar el estadio de la infección por sífilis es muy importante, entre otras cuestiones, para:

  • Elegir el esquema de tratamiento adecuado.
  • Valorar la eficacia del tratamiento, el descenso de los anticuerpos no específicos (VDRL) es diferente de acuerdo al momento de la enfermedad en el que se instaure el tratamiento.
  • Guiar el manejo de la pareja sexual.

Algunas definiciones en relación a la sífilis latente:

  • Los pacientes que presentan serología positiva para sífilis (anticuerpos no específicos como VDRL) pero no muestran evidencia alguna de enfermedad primaria, secundaria, o terciaria, se encuentran en una etapa latente (asintomática) de la enfermedad.
  • Los cuadros de sífilis latente adquiridos durante el año previo al diagnóstico se denominan como sífilis latente temprana. Estos pacientes han presentado durante los 12 meses previos al diagnóstico al menos una de las siguientes situaciones:

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  • Aquellos pacientes que presentan un cuadro de sífilis latente, y que manifiestan algunas de las situaciones del cuadro anterior hace más de 12 meses, cursan una etapa latente tardía de la enfermedad.
  • Cuando no existen síntomas ni signos de infección, ni información suficiente para determinar el momento en el cual se contrajo la infección, consideramos que el paciente cursa una infección latente de duración desconocida. Es importante recalcar que si el paciente presenta un título de VDRL mayor a 1:32 hay una mayor probabilidad de que la infección sea reciente (se haya adquirido durante los últimos 12 meses), punto importante para el manejo de los contactos sexuales.

A todas aquellas personas que cursan una etapa latente (asintomática) de la enfermedad debemos realizarle una historia clínica y examen físico cuidadoso, para evaluar lesiones que puedan pasar desapercibidos y que nos ubiquen en otros estadios de la enfermedad. Dicho examen debe incluir muy especialmente todas aquellas superficies mucosas accesibles (cavidad oral, área perianal, perineo, vagina, glande, prepucio, y debajo del mismo en pacientes no circuncidados).


tratamiento

La Penicilina G Parenteral es la droga de elección en todas las etapas de la enfermedad dado que la eficacia es máxima y no existe resistencia.

La terapia oral con dosis múltiples de Doxiciclina es aceptada como tratamiento alternativo en pacientes alérgicos a la Penicilina.

Sífilis primaria, secundaria y latente temprana:

-Indicar una dosis de Penicilina G Benzatínica 2,4 millones de UI IM[1] [2].

La evidencia disponible demuestra que dosis adicionales de Penicilina u otros antibióticos no mejoran la eficacia en el tratamiento en estos estadios[3] [4]. Se debe alertar al paciente la probabilidad del fenómeno de Jarisch – Herxheimer para evitar falsos diagnósticos de alergia al antibiótico; el tratamiento de esta contingencia es el reposo y antitérmicos de ser necesarios.

Régimen alternativo para pacientes no gestantes alérgicas a la Penicilina: Doxiciclina 100mg por vía oral, dos veces por día durante 14 días.

La Azitromicina 2gr única dosis podría utilizarse solamente ante imposibilidad de tratamiento con Penicilina y Doxiciclina en pacientes no infectados por el VIH y que puedan ser controlados con facilidad para confirmar curación.

Sífilis latente tardía o de duración desconocida:

  • Indicar tres dosis de Penicilina G Benzatínica 2.400.000 unidades IM una por semana[5] [6].
  • Régimen alternativo para pacientes no gestantes alérgicas a la Penicilina: Doxiciclina, 100 mg por vía oral, dos veces al día durante 30 días.

La Penicilina es el tratamiento de elección para sífilis en el embarazo (y el único considerado efectivo), si la paciente es alérgica a la Penicilina (antecedente de fenómeno alérgico mayor como edema de glotis, broncoespasmo severo) se sugiere realizar protocolo de desensibilización bajo condiciones adecuadas para poder llevar a cabo el tratamiento con Penicilina[7].

indicaciones

La transmisión sexual del T.pallidum ocurre sólo en presencia de lesiones treponémicas cutáneas o mucosas húmedas, pero estos elementos pueden pasar desapercibidos, motivo por el cual toda persona que haya estado en contacto sexual directo con un paciente con sífilis deberá ser evaluado clínica y serológicamente y se tratará de acuerdo a los siguientes criterios:

Las personas que han tenido contacto sexual los 90 días previos con un paciente con diagnóstico de sífilis primaria, secundaria o latente temprana deben ser tratadas como portadoras de una sífilis temprana aun cuando no presente síntomas y las serologías sean negativas (pueden estar incubando la infección y aún no haberse positivizado la VDRL), indicar una única ampolla Penicilina G Benzatínica 2.400.000 U IM (tratamiento profiláctico). Si el contacto sexual presenta clínica o serología reactiva deberá definirse su estadio y tratarse de forma correspondiente.

Las personas que han tenido contacto sexual más alejado de los 90 días previos con un paciente con diagnóstico de sífilis primaria, secundaria o latente temprana, en ausencia de síntomas y VDRL no reactiva, no le indicaremos tratamiento. Ante la imposibilidad de realizar seguimiento se indicará tratamiento profiláctico con una única ampolla Penicilina G benzatínica 2.400.000 U IM.

Las parejas estables de pacientes con sífilis latente tardía deben ser tratados de acuerdo a los hallazgos clínicos y de laboratorio.

Tengamos en cuenta que los pacientes con sífilis de duración desconocida pero con títulos de anticuerpos mayores a 1/32, y al sólo efecto del manejo de los contactos, serán considerados como portadores de una sífilis temprana, adquirida durante los 12 meses previos y por lo tanto con capacidad infectante. Los contactos sexuales serán manejados como si el caso cursara una sífilis temprana.

Para identificar contactos con riesgo de contagio, se debe tener en cuenta un período previo de 90 días si la lesión del caso índice es compatible con una sífilis primaria, seis meses si los síntomas son compatibles con sífilis secundaria y 1 año si es una sífilis latente temprana.

¿En qué estadio de la enfermedad se encuentra Diego? ¿Qué esquema de tratamiento le indicarías? ¿Y a su pareja?

Diego se encuentra en una etapa latente y de duración desconocida, le indicaremos 3 dosis de Penicilina G Benzatínica 2.400.000 UI IM una por semana. A su pareja le indicaremos una dosis de Penicilina G Benzatínica 2.400.000 UI IM  (evaluar previamente, mediante la anamnesis,  antecedentes  de alergia a betalactámicos), de forma profiláctica, aunque se encuentre asintomático y sus serologías sean negativas

Puntos clave

  • En todo paciente con serología positiva para sífilis debemos rastrear el resto de las enfermedades de transmisión sexual (VIH, Hepatitis B y C).
  • Todos los pacientes diagnosticados con sífilis latente deben ser evaluados clínicamente para descartar la presencia de cualquier signo o síntoma de enfermedad terciaria (Ej.: aortitis, goma, iritis).
  • El manejo de todos los casos de sífilis no tratada debe basarse en el estadio de la infección al momento del diagnóstico.
  • Siempre que no se utilice Penicilina parenteral habrá que realizar un seguimiento serológico muy estrecho luego del tratamiento, ante la posibilidad de falla terapéutica.
  • En general, todos los pacientes con una sífilis temprana (sífilis primaria, secundaria, y latente temprana) pueden contagiar la infección, incluyendo aquellos pacientes con sífilis latente de duración desconocida y un título de anticuerpos mayor a 1/32.

En nuestro próximo envío continuaremos con el tema.

Saludos cordiales.

CUS – Medicamentos.

Autor
Jesús Fumagalli
Médico de Familia. Medico de planta Hospital “Dr. Cosme Argerich” de Buenos Aires.

Revisor
Dr. Jorge Levalle
Médico infectólogo. Médico de Planta Hospital “Dr I. Pirovano” de Buenos Aires.
Integrante de la comisión SIDA y ETS de la  Sociedad Argentina de Infectología.

Referencias

[1] Guías para el tratamiento de las infecciones de  transmisión sexual. OMS 2005

[2] http://www.cdc.gov/std/tg2015/syphilis.htm

[3] Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF, et al. The Syphilis and HIV Study Group. A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1997;337:307–14.

[4] Taiwan HIV and Syphilis Study Group. Comparison of effectiveness of 1 dose versus 3 doses of benzathine penicillin in treatment of early syphilis in HIV-infected patients:  multicenter, prospective observational study in Taiwan [Abstract# S-119]. Presented at:  the 20th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2013); March 3-6, 2013; Atlanta, GA.

[5] http://www.cdc.gov/std/tg2015/syphilis.htm

[6] Dra. Miriam Bruno, Dra. Silvina Vulcano, Dra. Alejandra Gaiano, and colls. Prevención de la transmisión perinatal de sífilis, hepatitis B y VIH. Algoritmos para diagnóstico y tratamiento.  Dirección de Sida y ETS, Ministerio de Salud de la Nación. Argentina, 2016

[7] Guía de prevención y tratamiento de las infecciones congénitas y perinatales, Ministerio de salud de la nación. 2010.

Bibliografía

Sexually transmitted Diseases Treatment Guidelines. CDC 2015. http://www.cdc.gov/std/tg2015/syphilis.htm

Enfermedades  de Transmisión Sexual (ETS) en adultos. Actualización de las pautas de tratamiento. Sociedad Argentina de Dermatología. 2015.

Prevención de la transmisión perinatal de sífilis, hepatitis B y VIH. Recomendaciones para el trabajo de los equipos de salud. Ministerio de Salud de la Nación.

Guías para el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual: OMS 2005.

Primer consenso de diagnostico, tratamiento y prevención de enfermedades de transmisión sexual. SADI. 2010.

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12 pensamientos en “Sífilis estadio… ¿cuántas dosis de Penicilina le indicarías?

  1. Hola yo tengo sifilis de 32 vil y ahora bajó a 16 vil y las síntomas continúa ise tratamiento de 3 docis de penicilina benzatinica 2.40000 y después de un mes de vuelta ise otro tratamiento de 3 dosis sera que estas correcto me podia explicar mejor xf

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  2. Hola, gracias por estas actualizaciones. Pregunta, si a un paciente vdrl+ le sale el chancro en enero se le va en febrero y yo lo veo en marzo y no tiene signos de sifilis 2°, ahora en que periodo esta? Sería sifilis primaria aunque no esta el chancro?

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  3. Tengo una paciente cursando embarazo de 26 semanas, con serología vdrl (-) de febrero. Su pareja trae un laboratorio de marzo con vdrl (+) 32 dils, sin prueba treponêmica confirmatoria pero con el antecedente de haber mantenido relaciones con una pareja cursando una sîfilis secundaria (tambien paciente mîa, vdrl (+) 64 dils y condilomas planos vulvoperineales). Decidi tratar a ambos con 3 dosis de pencilina por sugerencia del infectologo matricial. Mi duda es: podrìa tratarse al masculino con solo 1 dosis de penicilina? Y a la embarazada?

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    • Buenas tardes Elizabeth, soy jesús Fumagalli médico de familia consultor del Programa, me parece correcto el haber tomado la recomendación del infectólogo matricial. Cada equipo de trabajo toma las decisiones terapéuticas de acuerdo a los tiempos que demoran los estudios diagnóstico en su lugar de trabajo, al conocimiento de la población a la que asisten y de acuerdo a sus propias posibilidades. Las guías clínicas no superan el juicio clínico del médico tratante.
      Ciertamente se requiere confirmar el diagnóstico del marido de tu paciente, aunque sabemos que probablemente esté cursando una sífilis latente temprana (no esta aclarado en el caso cuando tuvo el contacto de riesgo), y que de acuerdo a las recomendaciones requiere una dosis de penicilina. Por otro lado los contactos sanos de pacientes que cursan sífilis temprana tienen indicada una dosis de penicilina.
      Ya debes haber solicitado nueva VDRL cuantitativa y prueba treponémica para diagnosticar y/ o evaluar a posteriori la respuesta al tratamiento de la embarazada.
      Quiero resaltar la idea de que los equipos de trabajo adecuan las guías clínicas a la realidad de su población para obtener los mejores resultados posibles en salud
      Saludos afectuosos
      Seguiremos realizando revisiones sobre el tema

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  4. Hola buenas noches. Me Hice la prueba de vdrl y según los me salió positivo, hace un mes atras me puse la inyección luego me atrase un mes sin poner el tratamiento ahora me lo estoy poniendo. Bueno cuando iba por dos inyecciones (1cada semana) tuve relaciones con mi novia, estaba usando preservativo pero se me rompió. Al día siguiente me tocaba poner la inyeccion. Mi pregunta es si yo pude haberle transmitido dicha enfermedad? Y si yo tengo q volver a comenzar de cero con el tratamiento?

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