Mario cursa su sexto día de infección por dengue, debemos expandirlo…

Caso problema

Se presenta a control Mario, de 23 años, cursa su sexto día de infección por dengue. Durante la entrevista refiere que la fiebre ha cedido pero que se encuentran muy molesto ya que durante la noche comenzó con dolor abdominal y vómitos que aún persisten…

El paciente no tiene antecedentes de importancia.

CARTEL-NEWSS-2017

Interrogantes

¿Qué conducta tomarías? De las opciones que presentamos debajo, ¿cuál sería más correcta?

A. Tranquilizar al paciente, su examen físico es normal, indicar abundante hidratación oral y citar a control en 24 horas.

B. Indicar antieméticos, hidratación oral abundante y control en 24 horas, al ceder la fiebre es poco probable que se produzcan complicaciones graves.

C. Iniciar expansión endovenosa con Dextrosa al 5%, el riesgo de hipoglucemia durante la etapa de recuperación es muy importante.

D. Indicar expansión endovenosa con Solución fisiológica 0.9% y referir al paciente de forma urgente a un segundo nivel, el shock es inminente.

Aportes teóricos

El dengue es una enfermedad sistémica y muy dinámica, la condición clínica del paciente puede variar de un momento a otro. Afortunadamente, en la mayoría de los casos, la evolución de la enfermedad es favorable y autolimitada, sin embargo en algunos pacientes una respuesta inmunopatológica puede producir cuadros hemorrágicos graves, shock hipovolémico y muerte.

Al inicio de la fiebre, no es posible predecir si el paciente tendrá síntomas y signos leves todo el tiempo, o si evolucionará a una forma grave de la enfermedad. Por lo tanto, el equipo de salud debe realizar un seguimiento estricto del paciente, y éste junto a su grupo familiar deben estar atentos a los signos de alarma, controlando a todo paciente con dengue hasta al menos 48 horas de finalizada la etapa febril.

Recordemos que las manifestaciones clínicas del dengue pueden dividirse en tres etapas:

  • Etapa febril (la única en la mayoría de los casos).
  • Etapa crítica.
  • Etapa de recuperación.

Fuente: Enfermedades Infecciosas Dengue. Guía para el equipo de salud. Ministerio de Salud de la Nación (4ta edición – 2015).

La etapa febril es de duración variable (entre 3 a 6 días en niños y 4 a 7 días en adultos), y puede asociarse a otros síntomas como: dolor muscular y articular, cefalea, astenia, exantema, prurito, discreto dolor abdominal y, en ocasiones diarrea. Es frecuente la presencia de leucopenia con linfocitosis relativa, trombocitopenia e incremento de las transaminasas.

Algunos pacientes pueden desarrollar manifestaciones hemorrágicas leves (gingivorragias, petequias, púrpuras o equimosis, epistaxis) sin que correspondan a un cuadro de dengue grave. También en algunos pacientes puede detectarse extravasación plasmática, pero sin que la misma tenga significado hemodinámico. Estos casos no deben ser considerados como dengue grave. Los sangrados ginecológicos, tanto menorragia como la metrorragia, pueden ser de intensidad variable. Las pacientes pueden requerir internación para una mejor observación o para un tratamiento de reposición de líquidos o de sangre. Estas pacientes no serán consideradas como casos de dengue grave.

Etapa crítica: el período durante el cual se produce la caída de la fiebre (etapa de defervescencia) y hasta las 48 horas posteriores, es el momento en el cual de los enfermos pueden presentar complicaciones con mayor frecuencia.

La activación inmune determina aumento de la permeabilidad vascular y pasaje de plasma desde el espacio intravascular al extravascular, pudiendo presentarse de esta forma derrames en serosas (pleura, pericardio y cavidad abdominal), de intensidad y gravedad variable. La consecuencia más grave de dicho mecanismo: el shock hipovolémico.

Es fundamental controlar en forma estricta al paciente en las 48 horas posteriores al cese de la fiebre, lo que sucede entre el 4° y 7° día de iniciada la misma (o el cuadro clínico). Los agentes de salud, el paciente y su familia debemos tener presentes aquellos signos de alarma que preludian la aparición de complicaciones graves como el shock hipovolémico.

Signos de alarma a tener en cuenta:

  • Dolor abdominal intenso y sostenido.
  • Vómitos persistentes.
  • Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clínica, por laboratorio (hipoalbuminemia) o por imágenes (ecografía de abdomen o radiografía de tórax).
  • Sangrado de mucosas.
  • Cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad.
  • Hepatomegalia (> 2cm) (la hepatomegalia brusca se observa sobre todo en niños).
  • Incremento brusco del hematocrito (debido a la extravasación de plasma del intravascular al extravascular), asociado a una rápida disminución del recuento de plaquetas (si está disponible la posibilidad de realizar el laboratorio).

Por lo tanto además de tener presentes los signos de alarma, debemos siempre evaluar la presencia de todos los indicadores de shock, principalmente los que aparecen más precozmente:

  • Hipotensión arterial (ver más abajo).
  • Taquicardia: considerar que puede estar ausente en edad avanzada, y tratamiento con algunos medicamentos (por ejemplo: betabloqueantes).
  • Taquipnea.
  • Trastornos de la perfusión cutánea: livideces, palidez, frialdad, relleno capilar lento.
  • Alteración del sensorio.
  • Oliguria (menor a 33 cc/h o menor a 0,5 cc/kg/h).

Tengamos en cuenta que, por efecto de una descarga adrenérgica compensadora, la hipotensión arterial puede no estar presente en los estadios iniciales del shock. En este sentido adquieren relevancia evaluaciones como el ortostatismo y la presión arterial diferencial o presión de pulso:

Presión de pulso = presión arterial sistólica – presión arterial diastólica

El estrechamiento de la presión arterial diferencial o presión del pulso (20 mm Hg o menos), por mantenimiento o aumento de la presión diastólica sin modificación de la presión sistólica, constituye un marcador temprano de shock. El paciente puede presentar buen estado general, incluso su presión sistólica puede ser normal o elevada, y sin embargo, requerir expansión intravenosa urgente con cristaloides.

  • No es necesario esperar hasta que se produzca la hipotensión para diagnosticar el shock.

Como dijimos anteriormente el shock debido a la fuga de plasma a menudo se presenta con una presión de pulso estrecha (presión diastólica elevada con presión sistólica preservada), mientras que el shock debido a sangrado a menudo se presenta con hipotensión o presión sistólica baja.

En la etapa de recuperación, generalmente se hace evidente la mejoría del paciente pero, en ocasiones, existe un estado de sobrecarga de volumen, así como alguna infección bacteriana agregada. En esta etapa es importante vigilar sobre todo a aquellos pacientes que tengan dificultades en el manejo de los líquidos (insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca, pacientes ancianos).

Luego de una adecuada evaluación del paciente, la clasificación de la situación clínica de la enfermedad es un pilar fundamental para lograr el éxito en el manejo de la infección.

Categorías para la clasificación de la infección


El caso de Mario debe ser clasificado como dengue con signos de alarma, ya que presenta vómitos, dolor abdominal persistente, taquicardia y una presión de pulso de 20 mm Hg.

Conducta ante el caso

Mario debe ser referido urgente al hospital, los signos de alarma son indicadores de extravasación de líquidos y riesgo de shock.

Antes y durante el traslado el paciente debe recibir expansión intravenosa con solución fisiológica o Ringer lactato (y siempre que sea posible, antes de iniciar la expansión debe extraerse sangre para hematocrito y recuento de plaquetas).

Iniciar la expansión con solución salina isotónica al 0.9% o Ringer lactato (no Dextrosa) a 10 ml/kg/hora y, posteriormente, mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta clínica del paciente (la expansión debe ser controlada de acuerdo a sus co-morbilidades).

Luego de esa carga de cristaloides, se debe reevaluar al paciente:

  • Si persiste con signos de alarma, se debe repetir el procedimiento 1 o 2 veces más.
  • Si se presenta mejoría de los signos de alarma, (y descenso del hematocrito si es que pudo medirse), se debe reducir el aporte a 5-7 ml/kg/hora por 2-4 horas más.

Reevaluar el paciente:

  • Si continúa la mejoría clínica, reducir el aporte de cristaloides a 3-5 ml/kg/hora por 2-4 horas más.
  • Si continúa mejorando, reducir el aporte de cristaloides a 2-3 ml/kg/hora por 24-48 horas más, e iniciar la hidratación oral.

Generalmente el shock sólo dura algunas horas. Sin embargo, también puede ser prolongado o recurrente (más de 12 o 24 horas y, excepcionalmente, más de 48 horas). En estos casos los pacientes pueden evolucionar a un cuadro de distrés respiratorio, así como presentar complicaciones tales como hemorragias masivas, falla multiorgánica y coagulación intravascular diseminada (CID).

Puntos clave

  • Luego de una adecuada evaluación del paciente, la clasificación de la situación clínica es un pilar fundamental en el éxito del manejo de la infección por dengue.
  • Es importante informar al paciente y a su familia de los signos de alarma que pueden ser identificados por ellos, para que consulten precozmente, como así también capacitar a todo el equipo de salud para que evalúe la presencia de estos signos toda vez que se asista un paciente con sospecha de dengue.
  • Identificar los signos de alarma permite prevenir el shock e iniciar precozmente la reposición de líquidos por vía intravenosa mejorando sustancialmente el pronóstico del paciente.
  • Tengamos en cuenta que, por efecto de una descarga adrenérgica compensadora, la hipotensión arterial puede no estar presente en los estadios iniciales del shock.
  • No debemos esperar hasta que se produzca la hipotensión para diagnosticar el shock.
  • Se debe vigilar la presión arterial diferencial de 20 mm Hg o menos, ya que constituye un indicador inicial de la evolución a shock junto con los signos de inestabilidad hemodinámica como taquicardia, frialdad y enlentecimiento del relleno capilar.
  • Los pacientes que llegan a la etapa crítica de la enfermedad sin un diagnóstico y tratamiento adecuado, pueden tener una mortalidad de entre el 30 y el 50%.

Envíanos tus comentarios a comunicacion@medicamentos.msal.gov.ar

¡Saludos afectuosos!

Autor
Jesús Fumagalli, Médico de Familia.
Unidad de Promoción para el Uso Racional del Medicamento.
CUS – Medicamentos.

Revisor
Dr. Miguel Jorge, Médico Infectólogo.
Área Enfermedades Transmitidas por Mosquitos (ETM).
Dirección Nacional de Epidemiología y Análisis de Situación de Salud
Ministerio de Salud de la Nación.
9 de Julio 356 – 3er piso.
Tel/Fax: 0351-4223540.

Bibliografía

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