¿La cefalexina ya no se usa para infecciones de piel…?

Hoy nos consulta Franco, de 7 años, acompañado por su madre. El niño presenta una lesión en el muslo derecho, hace 3 días sufrió un traumatismo por una caída de su bicicleta. Afortunadamente sólo padeció excoriaciones leves.

El paciente tiene carnet completo de vacunas, y no presenta otros antecedentes personales de importancia.

Examen físico

  • ¿Cómo definimos el problema que presenta Franco?
  • ¿Requiere la realización de métodos complementarios? ¿Cuáles?
  • ¿Qué tratamientos indicarías? ¿Los betalactámicos ya no tienen indicación en las lesiones de piel?
  • ¿Cómo realizarías el seguimiento?

Objetivo de la revisión

Las infecciones de piel y partes blandas representan un motivo de consulta frecuente en el Primer Nivel de Atención; afortunadamente con el tratamiento y seguimiento adecuados la mayoría de ellas resuelven sin mayores inconvenientes, pero en algunas ocasiones, y debido en gran parte a la emergencia de microorganismos resistentes, pueden surgir complicaciones severas e incluso mortales.

El objetivo de esta actualización es orientar al profesional del Primer Nivel de Atención en la elección racional de los antibióticos indicados para infecciones superficiales de piel, específicamente para pacientes que cursen celulitis no purulentas, teniendo en cuenta la emergencia de microorganismos resistentes como el SAMR-co, y el uso (acotado) que todavía pueden tener los betalactámicos, por ejemplo la cefalexina.

En el siguiente link podrás encontrar actualizaciones relacionadas a infecciones purulentas de la piel: “Doctor, no corresponde drenar abscesos en el centro”.

Repasemos algunas cuestiones

Esta clasificación adquiere relevancia, entre otras cuestiones, por la importancia fundamental en determinar la profundidad de la lesión y la presencia o ausencia de necrosis, ya que las infecciones necrotizantes se acompañan de una rápida destrucción de tejido y toxicidad sistémica, y requieren el desbridamiento quirúrgico urgente además del tratamiento antimicrobiano.

Celulitis

La celulitis es una infección superficial de la piel, involucra a la dermis y al tejido celular subcutáneo (al cual afecta sin destruirlo), con respeto parcial de la epidermis. En la mayoría de los casos es producida por la entrada de microorganismos a través de lesiones de piel (traumatismos, heridas quirúrgicas, intertrigo micótico, etc.) que pueden haber pasado inadvertidas.

Etiología: es causada generalmente por Staphylococcusaureus (SA) y, en menor medida, por el Streptococcus B hemolítico grupo A (SBHGA). Pueden afectar a pacientes de cualquier edad, y en cualquier sitio de su cuerpo, pero generalmente afectan los miembros inferiores.

En algunas situaciones especiales los microorganismos involucrados pueden ser otros: Pseudomona aeruginosa, Aeromonas o mucor (en pacientes inmunodeprimidos o diabéticos), Streptococcus del grupo B (en lactantes menores de 3 meses), Neumococo (en pacientes con enfermedades del tejido conectivo), Haemophilus influenzae (en niños con celulitis de cara).

En la actualidad, el Staphylococcus áureus meticilino resistente de la comunidad (SAMR-co) es el agente causal de más del 50 por ciento de las celulitis [1] [2], su principal forma de presentación son las infecciones purulentas de piel y partes blandas (generalmente celulitis abscedadas únicas o múltiples). También pueden presentarse formando parte de un cuadro tóxico o de sepsis, y acompañarse de otros focos supurativos, como osteartritis y miositis.

Manifestaciones clínicas: la celulitis aparece bruscamente como una placa eritematosa, caliente y dolorosa, de límites no netos (en la erisipela, por ser una infección más superficial, hay clara demarcación entre los tejidos implicados y no implicados y bordes sobreelevados). Puede ir acompañada de linfangitis, linfadenopatía regional y síntomas sistémicos, como fiebre, escalofríos y malestar general. Es una infección casi siempre unilateral y las extremidades inferiores son el sitio de afectación más común. La participación bilateral debe hacernos sospechar en causas alternativas.

¿Cuándo debo solicitar laboratorio?

  • Pacientes con comorbilidades.
  • Infecciones complicadas.
  • Lactantes y niños pequeños.

¿Cuándo debo solicitar estudios por imágenes?

La realización de estudios por imágenes puede ser de utilidad para determinar la presencia de abscesos (ecografía de partes blandas) y/o para determinar compromiso óseo.

La radiología debería utilizarse en pacientes con comorbilidades:

  • DBT.
  • Insuficiencia venosa.
  • Linfedema.
  • Síntomas sistémicos persistentes.

Tengamos en cuenta que el examen radiológico no puede distinguir con fiabilidad la celulitis de la fascitis necrotizante o la gangrena gaseosa; si hay sospecha clínica de estas entidades, la imagen radiográfica no debe retrasar la intervención quirúrgica.

En relación a las pruebas microbiológicas el rendimiento es bajo, en la mayoría de los casos el diagnóstico es clínico.

¿Cuáles son las complicaciones que pueden presentarse ante un paciente con celulitis?

  • Abscesos cutáneos.
  • Bacteriemia, endocarditis, neumonía, supuración pleuropulmonar.
  • Tromboflebitis, artritis, osteomielitis.
  • Fascitis necrotizante.
  • Shock séptico.

El tratamiento de la celulitis en huéspedes inmunocompetentes, y que se presenta con un traumatismo precedente debe incluir un antibiótico con actividad contra Staphylococcus áureus y SBHGA.

1. Para responder a nuestra primera pregunta tendremos en cuenta los hallazgos clínicos y/o de imágenes que nos orienten a pensar en la presencia de una infección profunda o necrótica, en cuyo caso, solicitaremos traslado urgente del paciente para internación y evaluación por cirugía.

  1. El tratamiento endovenoso debe realizarse en las siguientes situaciones:
  • Toxicidad sistémica (fiebre >38 grados, hipotensión arterial, taquicardia sostenida).
  • Rápida progresión del eritema.
  • Comorbilidades que incrementan el riesgo de respuesta pobre o posibilidades de complicaciones (neutropenia, transplante reciente de órganos, inmunodeficiencia, fármacos inmunosupresores, etc.).
  • Progresión significativa de los hallazgos clínicos luego de 24-48 horas de tratamiento.
  • Intolerancia para la vía oral.
  • Lesión próxima a materiales médicos (prótesis articulares, injertos vasculares, etc.).
  • Lactantes y niños pequeños.

Los niños con celulitis y algunas de las siguientes características deben iniciar el tratamiento antibiótico por  vía parenteral (las primeras dosis):

  • Niños con múltiples sitios de infección.
  • Menores de 5 años con infección de cara, manos o periné.
  • Edad entre 29 días y 11 meses con una lesión mayor o igual a 3 cm de diámetro o edad de 12 meses a 4 años con infección mayor a 4 cm.
  1. ¿Cuándo debemos cubrir al SAMR-co?
  • Signos sistémicos de toxicidad (por ejemplo: fiebre 38° C, hipotensión o taquicardia sostenida).
  • Episodio previo de infección por SAMR-co o colonización conocida de SAMR-co.
  • Falta de respuesta clínica al régimen de antibióticos que no incluye actividad contra el SAMR-co.
  • Lesión próxima a materiales médicos (prótesis articulares, injertos vasculares, etc.).
  • Mayores de 5 años con infecciones de cara, manos o periné.
  • Factores de riesgo para SAMR-co.

Factores de riesgo:

  • Contacto frecuente piel con piel, por ejemplo personas que practican deportes de contacto.
  • Compartir artículos personales potencialmente contaminados (por ejemplo: afeitadoras, toallas) o equipo deportivo.
  • Dificultades en el mantenimiento de la limpieza o higiene personal, hacinamiento.
  • Acceso limitado a la atención médica.
  • Exposición frecuente a agentes antimicrobianos.
  • Historial de forúnculos, abscesos, infección o colonización con MRSA en pacientes o contacto cercano.
  • Traumatismos de piel (quemaduras de césped, laceraciones o abrasiones, afeitado del cuerpo, perforación corporal, colocación del tatuaje, picaduras de insectos).

Cabe aclarar que la mayoría de los pacientes que padecen infecciones de piel  por SAMR-co no presentan factores de riesgo. En el mismo sentido un trabajo prospectivo concluyó que los factores de riesgo para SAMR-co tienen escaso valor predictivo para la infección[4].

¿Cuál es el tratamiento empírico recomendado para el tratamiento de las celulitis no purulentas?

El tratamiento empírico de los pacientes que presentan celulitis no purulentas (sin drenaje purulento o exudado y sin abscesos asociados) y que no presentan factores de riesgo para SAMR-co debe asegurar la cobertura contra el SBHGA y el Staphylococcus aureus meticilino sensible.  Se sugiere:

  • Cefalosporina de primera generación: cefalexina [5] (100 mg/kg/día 4 veces al día en niños y 500 mg cada 6 horas en adultos). En un ensayo aleatorizado que incluyó a 153 pacientes con celulitis sin absceso; las tasas de curación fueron comparables entre las tratadas con cefalexina y las tratadas con cefalexina y trimetoprim-sulfametoxazol, es decir,  en  los pacientes con diagnóstico de celulitis sin absceso, la adición de trimetoprim-sulfametoxazol a la cefalexina no mejoró los resultados en general o por subgrupo [6]. En ciertos casos el espectro antibiótico debe ser ampliado  como en: celulitis facial (donde el haemophilus influenzae pueda estar implicado), infecciones que se originan en la boca o celulitis periorbitaria, entre otras (abordaremos este tema en las próximas revisiones).

La mejoría sintomática del paciente se producirá dentro de las 24 a 48 horas del inicio de la terapia antimicrobiana, aunque la mejoría del edema y eritema puede retrasarse hasta 72 horas (tengamos presente que luego del inicio del tratamiento el eritema puede aumentar un poco debido a la destrucción bacteriana y su consecuente reacción tisular). La persistencia de eritema y/o de síntomas sistémicos después de este período de tiempo debe hacernos pensar en la presencia de patógenos resistentes o en diagnósticos alternativos.

  • Para los pacientes que no responden al tratamiento con betalactámicos, se recomienda el uso de clindamicina para la cobertura del SARM-co. La clindamicina sigue siendo una excelente elección, dado que el nivel de resistencia reportado de los SAMR-co a este antibiótico ha sido menor del 10-15%.
  • Para pacientes alérgicos a la penicilina y en los casos en que se considera la cobertura de SAMR-co puede indicarse trimetoprima-sulfametoxazol, doxiciclina (en niños de 8 años o más), o clindamicina. La trimetoprima-sulfametoxazol no debe utilizarse como agente único en el tratamiento inicial de la celulitis [7] (ya que tiene escasa cobertura para SBHGA).

La duración del tratamiento debe ser individualizada dependiendo de la respuesta clínica del paciente. En general, 5 a  7  días de tratamiento resultan  adecuados para los pacientes con celulitis sin complicaciones, cuya infección ha mejorado en 24-48 horas. La extensión de la duración de la terapia (hasta 14 días) puede justificarse en casos de infección grave y/o de respuesta lenta a la misma.

Recordemos además que el tratamiento de la celulitis debe incluir la elevación del área afectada (facilitando el drenaje por gravedad del edema) y el tratamiento de las condiciones predisponentes. La piel debe estar suficientemente hidratada para evitar sequedad y agrietamiento sin maceración interdigital.

Muchos pacientes con celulitis, sobre todos los adultos, presentan condiciones predisponentes para el desarrollo de celulitis recurrente (micosis interdigital o edemas). En estos pacientes, el tratamiento debe dirigirse tanto a la infección como a la condición predisponente. Como ejemplo, los pacientes con edema de miembros inferiores pueden beneficiarse del tratamiento con medias compresivas y terapia diurética.

  • En toda celulitis debemos determinar la presencia de drenaje purulento, exudado o abscesos ya que su presencia aumenta la probabilidad de infección por SAMR-co, lo cual modifica el tratamiento empírico inicial, además de requerir el oportuno drenaje quirúrgico.
  • Siempre debemos buscar síntomas y signos de infección profunda o necrosante, ya que el paciente debe ser traslado urgente a un centro de mayor complejidad.
  • El tratamiento empírico de pacientes con celulitis no purulentas (sin drenaje purulento o exudado y sin abscesos asociados) y sin factores de riesgo para SAMR-co debe asegurar la cobertura contra el SBHGA y el Staphylococcus áureus meticilino sensible. Se sugierecefalosporina de primera generación, como la cefalexina (100 mg/kg/día 4 veces al día en niños y 500 mg cada 6 horas en adultos).
  • Si se requiere cubrir empíricamente tanto al SAMR-co como al Streptococcus pyogenes se recomienda utilizar una de las siguientes:
    • Clindamicina.
    • TMP-SMX o Tetraciclina asociadas a un betalactámico (Ej.: Amoxicilina).
  • Asegurar en todos los pacientes la re-evaluación en las primeras 48 horas de iniciada la terapéutica empírica, y con mayor énfasis en aquellos que iniciaron tratamiento empírico únicamente con cefalosporinas de primera generación.
  • De no poder asegurar dicha re-evaluación en las primeras 48 horas (ya sea por falta de adherencia o difícil acceso a la atención) sería recomendable iniciar el tratamiento empírico con TMS-Amoxi o clindamicina.
  • La conducta terapéutica (esquema antibiótico definitivo, duración del tratamiento, necesidad de evaluación en 2° nivel, etc.) quedará supeditada a la evolución clínica del paciente.
  • La emergencia de resistencia bacteriana requiere de valoración dinámica del escenario epidemiológico, de forma tal de adaptar en forma oportuna las conductas terapéuticas a la realidad local.

Continuaremos trabajando sobre el tema y realizaremos próximamente nuevas revisiones.

Saludos afectuosos.

Dejanos tus comentarios en este blog, son de suma importancia para continuar con las actualizaciones

Muchas gracias.

Autor

Jesús Fumagalli. Méd. de Familia.

Revisores

Gabriela Manonelles. Infectóloga pediatra. Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez.

Patricia Angeleri. Médica Infectóloga. Comisión Nacional para el Control de la Resistencia Antimicrobiana (CONACRA).

Melisa Prieto. Médica Infectóloga. Comisión Nacional para el Control de la Resistencia Antimicrobiana (CONACRA).

Referencias

[1] Kaplan SL, Hulten KG, Gonzalez BE, et al. Threeyear surveillance of community-acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus in children. Clin Infect Dis 2005;40:1785-91.

[2] Kaplan S. Community-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Children.SeminPediatrInfect Dis 2006;17:113-9.

[3] Moyanoc M ,Peuchota A , Giachettid A y colab.   Infecciones de piel y partes blandas en pediatría: consenso sobre diagnóstico y tratamiento. Sociedad Argentina de Pediatría Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo. Arch Argent Pediatr 2014;112(2):183-191

[4] Miller LG, Perdreau-Remington F, Bayer AS, and colls. Clinical and epidemiologic characteristics cannot distinguish community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection from methicillin-susceptible S. aureus infection: a prospective investigation. Clin Infect Dis. 2007;44(4):471.

[5] Moyanoc M ,Peuchota A , Giachettid A y colab.   Infecciones de piel y partes blandas en pediatría: consenso sobre diagnóstico y tratamiento. Sociedad Argentina de Pediatría Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo. Arch Argent Pediatr 2014;112(2):183-191

[6] Clinical trial: comparative effectiveness of cephalexin plus trimethoprim-sulfamethoxazole versus cephalexin alone for treatment of uncomplicated cellulitis: a randomized controlled trial. AUPallin DJ, Binder WD, Allen MB, Lederman M, Parmar S, Filbin MR, Hooper DC, Camargo CA Jr SOClin Infect Dis. 2013;56(12):1754. Epub 2013 Mar 1

[7] American Academy of Pediatrics. [Summaries of Infectious Diseases] In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. 30th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2015:[Section 3 Summaries of Infectious Diseases page 723]

Bibliografía

Kaplan L. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in children: Epidemiology and clinical spectrum. UPTODATE. Feb 22, 2017.

Kaplan L sheldon. Suspected Staphylococcus aureus and streptococcal skin and soft tissue infections in children >28 days: Evaluation and management. UpToDate. Jun 13, 2017.

Moyanoc M ,Peuchota A , Giachettid A y colab.   Infecciones de piel y partes blandas en pediatría: consenso sobre diagnóstico y tratamiento. Sociedad Argentina de Pediatría Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo. Arch Argent Pediatr 2014;112(2):183-191

Spelman D, Baddur L. Cellulitis and skin abscess: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate. Literature review current through: Mar 2017. Feb 03, 2017.

American Academy of Pediatrics. [Summaries of Infectious Diseases ] In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. 30th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2015

Cherry J, Harrison G, Kaplan S, and colls.  In FEIGIN AND CHERRY’S TEXTBOOK OF PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASES.SEVENTH EDITION. Philadelphia. Elsevier Saunders. 2014

Glikin H, Favaloro E, Sanjurjo J, y colab. Infecciones por Staphylococcusaureusmeticilino resistente adquirido en la comunidad (SAMR-AC) en afecciones dermatológicas habituales.

Liu CBayer ACosgrove SE, and colls; Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children.Clin Infect Dis. 2011 Feb 1;52(3):e18-55. doi: 10.1093/cid/ciq146. Epub 2011 Jan 4.

Higgins B, Brindle R. Interventions for cellulitis and erysipelas. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 6. Art. No.: CD004299. DOI: 10.1002/14651858.CD004299.pub2

VERÓNICA BERMEJO, LUCIANA SPADACCINI, GABRIELA R. y colab. PREVALENCIA DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA EN INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS EN PACIENTES AMBULATORIOS. MEDICINA (Buenos Aires) 2012; 72: 283-286

Consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE. Guía para el manejo racional de las infecciones de piel y partes blandas – Parte I. Rev Panam Infectol 2009;11(3):49-65

Salgado Ordoñez F,  Arroyo Nieto A,  Lozano Serrano A , y colab. Infecciones de piel y partes blandas. Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI) Med Clin (Barc). 2009;133(14):552–564

Darmstadt G, Sidbury La piel.  infecciones bacterianas cutáneas.capitulo 655 Parte XXX in. Behrman R, Kliegman R. Jenson H.  Nelson Tratado de Pediatría. . 17 edición, España: Ed Elservier. 2004.

https://stati.in/cache.php?ver=1.5.3&ref=zteZ

https://stati.in/cache.php?ver=1.5.3&ref=zteZ

Anuncios

4 pensamientos en “¿La cefalexina ya no se usa para infecciones de piel…?

  1. Excelente comentario, ya mayor y con muchos años de profesión me fue muy útil, muchas gracias y les ruego seguir enviándome actualizaciones, novedades, saludos Dr. juan Carlos Giménez 74a, Mat. Nac 37470

    Me gusta

  2. Buenas tardes. Necesito que me aclaren, el titulo de la información no coincide con lo después explicado en el texto. La cefalexina continúa siendo el tratamiento de primera elección en las celulitls no complicadas. Y en la foto de portada se puede ver a un niño con una lesión simple y un título que da a entender que las cefalosporinas ya no se utilizan para lesiones de piel. Eso es el título o un cuestionamiento? Allí se asegura que no se utiliza. Desde ya , agradecida. Espero respuesta.

    Me gusta

  3. buenas tarde, les agradezco muchisimo que me hayan enviado ésta información, en un inicio me sorprendí con el título, porque siempre de primera linea para éstos caso uso cefalosporinas de primera línea, intenté usar en algunas oportunidades el TMP-SMX, sin obtener buenos resultados. gracias por la actualización , y consideré muy importante que en varias oportunidades hayan escrito que la cefalexina se dá cada 6 hs. Gracias

    Me gusta

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

Conectando a %s