Doc, hoy citamos a TODOS los contactos de Lucía, traen las placas de tórax y los resultados de la prueba Tuberculínica (PT). Mirta comenzó con…

Este caso clínico es la continúa al publicado el 22 de enero del 2015: “Lucía comenzó el tratamiento para Tuberculosis Pulmonar. (Click en el link para ir a la entrada)

 Recordemos que Lucía: 

  • Tiene 16 años, vive con sus padres y hermanos y se encuentra cursando sus estudios primarios en una  escuela nocturna, a la cual asiste 2 horas por día. Una de sus compañeras y amiga (Leila) presenta serología positiva para VIH.
  • Comenzó tratamiento para Tuberculosis (TB) pulmonar hace 1 mes y se encuentra medicada con Isoniacida (H) 5mg/kg, Rifampicina (R) 10 mg/kg, Pirazinamida (Z) 25mg/día y Etambutol (E) 15 mg /kg. Su placa de tórax muestra lesiones cavitadas  en campo superior izquierdo, y la baciloscopía (BK) era positiva (+++).

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“Lo siento, no podemos prescribir psicofármacos…”

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En la consulta nos solicita una receta de Sertralina 50 mg. Refiere que hace un mes un psiquiatra le indicó este medicamento y psicoterapia por un cuadro de depresión. Se está sintiendo un poco mejor, pero refiere tímidamente que empezó con problemas en las relaciones sexuales sintiendo menos deseo y dificultades en la eyaculación. No consigue turno con un especialista y desde hace 48 hs no toma el medicamento.

Pedro no presenta antecedentes de importancia y no toma otros medicamentos.

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Lucía comenzó el tratamiento para la Tuberculosis pulmonar

Primer cuadro copia

El colega nos solicita que realicemos el estudio de contactos.

Lucía (caso índice de TB) siempre vivió con sus padres y hermanos (ver más abajo). Trabaja en un local de ropa desde hace un año, siendo la única empleada durante la mañana. Por la tarde trabaja con otra vendedora con quien comparte 4 horas diarias de trabajo. La dueña del local va algunos días de la semana a dejar mercadería.

Actualmente cursa la primaria en una escuela nocturna a la cual asiste dos horas por día. Una de sus compañeras, su mejor amiga Leila, presenta serología positiva para VIH.

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Tatiana se encuentra en la guardia externa del hospital: fue un error haberle reducido la dosis de Budesonide…

¿Recuerdan el caso? Lo pueden releer en “Embarazadas y medicamentos”…

Tatiana nos había consultado hace aproximadamente cuatro meses por mal control de su asma. En aquel momento se le indicó una dosis media de Budesonide y agonistas β2 de acción corta a demanda, junto a un plan de acción por escrito.

20141212_111515En las sucesivas consultas se determinó que Tatiana había logrado un buen control del asma, motivo por el cual, luego de tres meses de iniciado el tratamiento, se le redujo la dosis del corticoide inhalado (CI) que usaba.

Hoy nos avisaron que se encuentra en la guardia del hospital, ya que presentó un nuevo agravamiento de los síntomas de asma.

Interrogantes:

  1. ¿Cuáles son los dos dominios prioritarios a evaluar en la consulta de un paciente con asma?
  2. ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento?
  3. ¿Cómo determinamos que nuestro paciente logró un buen control del asma?
  4. ¿El manejo del problema de Tatiana fue el indicado? ¿Cuál hubiese sido la conducta a tomar en este caso?

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¡La VDRL de Lucía sigue dando positiva!

¿Recuerdan el problema? Podés re-leerlo clickeando en el siguiente link: “El resultado de la VDRL de Lucía es de 64 dils y su VDRL previa es de…”

Lucía se encuentra en seguimiento por su segundo tratamiento para sífilis. Hoy trae el resultado de la VDRL del 20 de octubre, lamentablemente no pudo presentarse a todos los controles. Por primera vez consulta con Jonathan, padre de sus tres hijos, quien no se controlaba desde la niñez.Pareja en el médico

La paciente realizó tratamiento para sífilis (asintomática y de duración desconocida) en diciembre de 2011 y luego en enero de 2014, y recibió tres dosis de penicilina G benzatínica 2.4 millones de UI cada vez.

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“Embarazadas y medicamentos…”

Situación Problema

Federico, uno de los residentes del CAPS, está evaluando a Tatiana en el consultorio contiguo. Ella tiene 18 años y cursa un embarazo de 20 semanas. Ayer su obstétrica le indicó que nos consulte ya que presentaba episodios reiterados de broncoespasmos.

MédicoTatiana nos explica que tiene diagnóstico de asma desde la niñez y que durante los últimos meses empeoró bastante, presentando broncoespasmos y requiriendo salbutamol varios días a la semana, aunque rara vez por la noche. Además, relató que le cuesta bastante realizar las tareas domésticas. No utiliza medicación de control. En el examen físico presenta sibilancias aisladas sin otro tipo de alteraciones.

Federico se acerca a compartir algunas inquietudes en relación a la:

  • Categorización de medicamentos para el embarazo.
  • Seguridad en el uso de Salbutamol, Budesonide, Budesonide-formoterol en aerosol.
  • Conducta a tomar en el problema de Tatiana.

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¿Doctor puede venir a enfermería? Llegó un paciente con un cuadro respiratorio y falta de aire

En enfermería nos espera César, refiere que hace aproximadamente dos semanas presenta tos seca y fatiga al caminar, yimages okisss(1) que en los últimos tres días se agregaron algunos episodios febriles. Consultó ayer a un centro privado donde le realizaron una placa de tórax y le indicaron amoxicilina 875 mg cada 12 horas y antitérmicos. Su madre, que se atiende en nuestro centro, le aconsejó que nos consulte.

El joven tiene 21 años de edad, y presenta antecedentes de broncoespasmos con los cambios de clima y serología positiva para VIH. Actualmente no realiza ningún tratamiento. Trae la placa de tórax que le solicitaron ayer y un laboratorio realizado en el hospital hace un año aproximadamente. Sigue leyendo

Vino Miriam con el resultado del recuento de CD4 y de la carga viral…

¿Recuerdan el caso? “Miriam, el resultado de tu test de VIH es…” buscalo en el siguiente link: https://actualizacionesparamedicos.wordpress.com/2014/05/27/122/

cd4

Finalmente  y después de casi 8 meses se confirmó la infección por VIH de Miriam. Ha realizado una consulta al servicio de infectología del Hospital, donde le solicitaron varios estudios pero no consigue un nuevo turno y está muy ansiosa; nos pide que miremos sus resultados y le informemos algo acerca de su situación. La paciente nunca presentó manifestaciones clínicas de enfermedad como tampoco infecciones oportunistas.

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El resultado de la VDRL de Lucia es de 64 dils y su VDRL previa es de…

¿Cómo lo interpretamos y qué conducta tomamos?

EMBARAZO

Lucia de 26 años de edad se encuentra cursando su tercer embarazo (semana 15 según su fecha de última menstruación).  En el contexto de su control prenatal nos trae sus resultados de laboratorio, de los cuales nos preocupó lo siguiente:

VDRL: reactiva 64 dils MHA-TP (microhemaglutinación): reactiva

Lucía nos refiere que durante su segundo embarazo (hace 2 años atrás) realizó tratamiento para sífilis, pero su marido no quiso concurrir al centro de salud.  En la historia clínica se encuentra registrado que recibió 3 dosis de penicilina G benzatínica 2.400.000 U IM  (una por semana), y  que realizó al mes del tratamiento un control con  VDRL que dio como resultado 16 dils.

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“Miriam, el resultado de tu test de VIH es…”

Miriam de 52 años  de edad y sin antecedentes de importancia consultó hoy  para retirar el  resultado de su  análisis de VIH, el cual fue solicitado  tres meses atrás junto a las demás serologías para infecciones de transmisión sexual,  ya que nos manifestó que mantuvo relaciones sexuales sin protección. Desde entonces refiere usar preservativo de forma segura y no haber presentado ningún tipo de síntomas.

Algunos interrogantes: 

  • ¿Los nuevos test utilizados  para el diagnóstico de VIH han acortado el período de ventana?, ¿cuántos días?, ¿los conoces?
  • ¿Estás al tanto de qué tipo de test de VIH se utiliza en tu laboratorio de referencia?
  • ¿Qué le dirías a Miriam si el resultado del test es negativo?,  ¿queda descartada la infección por VIH en relación a la exposición que tuvo previamente?

Un dato relevante: en el laboratorio de referencia del CAPS al que consulta Miriam utilizan un Test de Elisa de 4ta generación.

Diagnóstico de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) . Período de ventana

Recordemos que la evaluación de la infección por VIH debe realizarse en forma confidencial, con la participación voluntaria del paciente (incluyendo el consentimiento informado),  y con información y asesoramiento previo a la solicitud del test por parte del trabajador de la salud.

 El diagnóstico del virus de la inmunodeficiencia humana (VHI)  puede establecerse mediante uno de lo siguientes métodos:

  • la demostración de anticuerpos anti-VIH en plasma (pruebas indirectas) 
  • la detección directa del virus (antígeno p24 o el ARN viral)
  • o ambos

Por el momento, la prueba más utilizada es la detección de anticuerpos contra el VIH

  • para el diagnóstico de infección es necesaria una prueba de rastreo positiva (Elisa, aglutinación de partículas o test rápido), junto a una prueba confirmatoria también positiva (western blot o inmunofluorescencia; o confirmación por medio de métodos directos como carga viral o PCR cualitativa)
  • los test serológicos están basados en la detección de Inmunoglobulina G contra los antígenos virales (antígeno p24, gp120, gp41)
  • la precisión de los test estándar para VIH es extremadamente alta (mayor al 99 % de sensibilidad y especificidad) (1)

Como estas pruebas buscan los anticuerpos que produce el virus y el organismo tarda un tiempo en producirlos, hay un período –llamado comúnmente ventana– que transcurre desde que el virus entra al cuerpo hasta que se produce la cantidad de anticuerpos necesaria para que las pruebas los puedan detectar en el laboratorio. Durante ese lapso  las pruebas van a dar negativas aunque la persona esté infectada (2)

  • los anticuerpos  IgG  aparecen en la mayoría de los pacientes a  las 6 a 12 semanas luego de la infección
  • si los anticuerpos no son detectados en los primeros 3 meses tras la exposición, la infección por el virus es muy improbable (3).
  • sin embargo los seguimientos posteriores a un evento de riesgo de exposición al virus deben incluir la solicitud del  test  de Elisa para VIH hasta los 6 meses siguientes a dicha exposición

¿Pruebas de Elisa de 4ta generación?

Los test Elisa utilizados para el diagnostico de VIH  han ido evolucionando y se han producido distintas generaciones de los mismos, cada una de ellas con mayor sensibilidad y especificidad, acortando  la duración del período de ventana  de 63 días aproximadamente con los test Elisa de 1era generación, a un período de ventana aproximado de 16 días con los test de 4ta generación. (4)

Los test Elisa de 4ta generación son estudios combinados, agregan la posibilidad de detectar partículas virales (antígeno p24) además de detectar anticuerpos IgG e IgM. Las tres primeras generaciones de test Elisa detectan solamente anticuerpos

  • la ventaja de los test de Elisa de 4ta generación es su capacidad para detectar el antígeno p24 del VIH durante la infección aguda, cuando la formación de anticuerpos todavía no se puede detectar
  • con el uso de estos test el período de ventana se acorta francamente, permitiendo un diagnóstico más precoz
  • la existencia de diferentes fabricantes de  los test de Elisa para VIH  determina algunas variaciones en las características de los mismos

Probablemente la conducta más acertada sea que nos comuniquemos con el  laboratorio de referencia de nuestro centro para  verificar  cual es el test de Elisa que utilizan y las características del mismo, llevando así información más acertada a nuestros pacientes.

Continuaremos con el tema en próximas actualizaciones. Envíanos tus comentarios a nuestra dirección de correo comunicacion@remediar.msal.gov.ar, donde además pueden solicitarnos los temas relacionados que les gustaría que revisemos juntos. ¡Hasta pronto! Saludos afectuosos Programa REMEDIAR.

Revisor: Dr. Emiliano Bissio. Coordinador del Área Asistencial de la Dirección de Sida y ETS. Ministerio de Salud de la Nación.

Referencias (3) Redondo Sánchez J, Molero García JM, et al. Problemas infecciosos. Capítulo 22, Volúmen 1. En  Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° edición. España: Editorial Panamericana, 2012. pag 869. SemFYC Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (4) Frank Maldarelli. Diagnóstico de la infección por VIH. Capítulo 115. Vol. 2. Gerald L Mandell, Jhon E. Bennet. Raphael Dolin. Enfermedades Infecciosas Principios y Práctica Mandel. Sexta edición. ed. Elsevier 2006. pag 1512.  

(2) Dirección de Sida y ETS. Ministerio de Salud de La Nación. Diagnóstico de VIH. Recomendaciones para el asesoramiento pre y post test. Guía para los equipos de salud

(1) Barlett J. Screening for HIV infection. UpToDate May 9, 2014.

Bibliografía Dirección de Sida y ETS. Ministerio de Salud de La Nación. Diagnóstico de VIH. Recomendaciones para el asesoramiento pre y post test. Guía para los equipos de salud. Barllett J. Screening for HIV infection. UpToDate. May, 2014. Sax P. Acute and early HIV infection: Clinical manifestations and diagnosis UpToDate. Oct, 2013  Lee K. Reduction of the HIV seroconversion window period and false positive rate by using ADVIA Centaur HIV antigen/antibody combo assay. Ann Lab Med. 2013 Nov;33(6):420-5. doi: 10.3343/alm.2013.33.6.420. Epub 2013 Oct 17 Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la Infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas. SADI 2012 Redondo Sánchez J, Molero García JM, et al. Problemas infecciosos. Capítulo 22, Volúmen 1. En  Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° edición. España: Editorial Panamericana, 2012. SemFYC. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria Primer consenso de diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades de transmisión sexual. SADI 2011 Waldo Belloso. Enfermedades de transmisión sexual y HIV. Sección 25.Virus de Inmunodeficiencia humana y síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Rubinstein A, Terrasa S, Medicina Familiar y Práctica clínica Ambulatoria 2 ed. Panamericana 2006 Maldarelli F. Diagnóstico de la infección por VIH. Capítulo 115. Vol. 2. Mandell G, Bennet J, Dolin R. Enfermedades Infecciosas Principios y Práctica. Sexta edición. ed. Elsevier 2006.